SIGNOS VITALES

Concepto:

Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se  pueden percibir y medir en un organismo vivo, en una forma constante  son

1.- Temperatura (rojo)

2.- Respiración

3.- Pulso  (azul)

4.- Tensión arterial

Objetivos de Enfermería:

·        Reconocer la relación que existe entre los signos vitales, la actividad fisiológica y los cambios fisiopatológicos.

·        Conocer la naturaleza periódica de actividades fisiológicas como base para evaluar la medición de signos vitales.

·        Utilizar la información obtenida por la medición de los signos vitales como factor determinante para valorar la evolución del cliente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones de enfermería.

·        Reconocer y evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores ambientales, internos y externos, según se manifiestan por la medición de los signos vitales.

·        Vigilar los signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado del paciente lo requiere.

·        Comunicar los datos de los signos vitales a los médicos con la terminología correcta y registros  adecuados para mejor tratamiento

Temperatura

Concepto:

El grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis

Valoración de la temperatura corporal:

Procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo y humano, en las actividades bucal o rectal, o en región axilar o inguinal.

Objetivos:

·        Valorar el estado de salud o enfermedad.

·        Ayudar a establecer un diagnostico de salud.

·        Conocer las oscilaciones térmicas del paciente

 

Principios:

·        El aumento de la temperatura corporal es una respuesta aun proceso patológico.

·        La temperatura corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual, estado emocional y enfermedad.

                          

Termogénesis y Termólisis:

La termogénesis es el calor producido y la termólisis  es el calor perdido, podemos conceptuar ala temperatura como el grado de calor mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis.

Factores que afectan la producción:

1.- Tasa metabólica basal

2.- Actividad muscular

3.- Producción de tiroxina

4.- Adrenalina, noradrenalina  y estimulación simpática.

Factores que afectan la pérdida de la temperatura     

1.-   Conducción

2.-   Convención

3.-   Vaporización

             

Temperatura  interna: 

Es aquella que tiene los tejidos profundos del cuerpo, tales como el cráneo, tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica ( 37º c ).

Temperatura superficial:

Es la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, esta se eleva y se disminuye en respuesta al ambiente y puede variar desde 20 a 40º c

Factores que afectan la temperatura corporal:

1.-  Edad

2.- Valoración diurna: cambia a lo largo del día 1º c entre  la 1ª HR. Del día y la ultima de la noche.

3.- Ejercicio: puede incrementar  hasta 38.3 a 40º c  en rectal  extenuante.

4.- Hormonas: ovolucion entre 0.3 a 0.6º por encima de la temperatura basal

5.- Estrés: SNCF  la adrenalina y la noradrenalina

6.- Ambiente.

Alteraciones      

Pirexia, hipertermia o fiebre: la temperatura por encima de los valores normales.

·        Hiperexia o hipertermia : 41º c

·        Febril:  tiene fiebre 38º c

·        Afebril : no tiene fiebre (37º c)|

·        Hipotermia : 35.5º c

·        Febrícula: 37.5º

Valores normales de la temperatura:

·        Rn: 36.6º c_ 37.8º c

·        Lactantes : 36.5º c _ 37º c 

·        Preescolar y escolar : 36º _ 37º c

·        Adolescentes :  36º - 37º c

·        Edad adulta : 36.5º c

·        Vejez : 36º c

Tipos de fiebre:

Intermitentes: La temperatura corporal alterna, a intervalos regulares, periodos de hipotermia  fiebre con periodos  de temperatura normal o inferior a lo normal.  

Remitente: en ellas se dan una gran variedad de fluctuaciones en la temperatura hipotermia (más de 2º c). Que tiene lugar durante más de 24 hrs. Y siempre por encima de la normalidad.

Reincidente: se dan cortos periodos febriles de pocos días intercalados con periodos de 1  a 2 días de temperatura normal.

Constante: la temperatura corporal fluctúa minimamente pero siempre permanece por encima de lo normal.

Tiempo

Axilas: 3minutos a 5 minutos

Ano: 1 minuto

Bucal: 3 minutos

Material

·        Charola

·        4 frascos : con torundas

1.- Solución antiséptica

       2.- Jabón liquido

       3.- Solución fisiológica o agua inyectable

       4.- Secas.

·        Termómetros clínicos o rectales

·        Lubricantes

·        Torundas

·        Pluma de acuerdo a su turno

·        Hoja de registro

Procedimiento

Temperatura bucal:

·        Lavarse las manos y preparar el equipo

·        Trasladar el equipo ala unidad del paciente

·        Extraer el termómetro de la solución antiséptica, limpiar el termómetro con las torundas con solución de arriba hacia abajo, secarlo con una torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo.

·        Verificar que la columna de mercurio marque 35º c

·        Colocar al paciente en decúbito dorsal  fower o semifowler pidiéndole que habrá la boca colocando el extremo del termómetro (bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo.

·        Retirar el termómetro después de tres minutos

·        Limpiar el termómetro después de tres minutos

·        Limpiar el termómetro con torunda con movimientos rotatorios del tubo de cristal al bulbo

·        Observar en la columna del mercurio el gado que marca

·        Limpiar el termómetro con jabón con técnica de asepsia, limpiar con una torunda con solución  para retirar los residuos de jabón.

·        Registrar el resultado en la hoja correspondiente con la pluma del turno asignado.

·        Dejar al paciente cómodo

·        Lavar los termómetros con agua corriente

·        Bajar la columna de mercurio

·        Colocar los termómetros con solución antiséptica

Temperatura axilar

·        Colocar al paciente en posición decúbito dorsal o semifowler.

·        Extraer el termómetro oral de la solución antiséptica, limpiar con una torunda con solución antisepsia y secarlo con una torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo y verificar que la columna de mercurio marque 35º c.

·        Pedirle al paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda, colocando en la misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que la oprima y coloque su mano sobre el tórax.

·        Retirar el termómetro después de tres a cinco minutos

·        Limpiar el termómetro con una torunda de arriba hacia abajo

·        Observar en la columna de mercurio el grado que marca.

·        Colocar el termómetro en el frasco con jabón

·        Registrar el resultado en la hoja correspondiente con la tinta del turno que se encuentra

·        Dejar cómodo al paciente

·        Lavar los termómetros con agua corriente

·        Bajar la columna de mercurio

·        Colocarlos termómetros en solución antiséptica

 Temperatura rectal

                           

·        Colocar una pequeña cantidad de lubricante en una gasa

·        Extraer el termómetro rectal de la solución antiséptica , introducir en el frasco con agua y secarlo con una torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo

·        Verificar que la columna de mercurio marque 35º c

·        Lubricar el bulbo del termómetro

·        Dar posición de sims al paciente exponiéndolo únicamente en la región anal.

·        Separar los glúteos e introducir el bulbo dentro del recto (2.5cm aproximadamente)

·        Sostener el termómetro durante 3 min.

·        Retirar el termómetro y cubrir al paciente

·        Limpiar el termometroconuna torunda húmeda de arriba hacia abajo

·        Observar en columna de mercurio  el grado que marca

·        Colocar el termómetro sobre una gasa

·        Registrar el resultado en una hoja correspondiente

·        Dejar cómodo  al paciente

·        Lavar perfectamente el termómetro con agua corriente

·        Bajar la columna del mercurio

·        Colocar el termómetro en el frasco de solución antiséptica

Medidas de seguridad

 *  Para medir la temperatura oral, el paciente no debe fumar, comer o beber líquidos calientes o fríos 15 min.      Antes de efectuar el procedimiento

-Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes inconscientes o en caso de disnea, tos, hipo, vomito,  o con lesiones en la boca

 -Al evaluar la temperatura rectal evitar medir en pacientes con gastroenteritis,  posoperados de recto o con lesiones en el mismo.

-Avisar de inmediato al medico de las alteraciones en la temperatura corporal

         

-Las soluciones utilizadas en el equipo de termometría deben reemplazarse cada 24 hrs.

-Al realizar el lavado de los termómetros, hacerlo con agua corriente fría.

Frecuencia respiratoria

Concepto:

Es el acto de respirar  que incluye la entrada de oxigeno y la salida de bióxido de carbono

Objetivos

Valorar el estado de salud o enfermedad

Ayudar a establecer un diagnostico de salud

Tipos de respiración

Respiración externa: Se refiere al intercambio de oxigeno o bióxido de carbono entre los alvéolos pulmonares y la sangre pulmonar

Respiración interna:    Tiene lugar en todo el cuerpo y consiste en el intercambio  de estos mismos gases entre circulación sanguínea y las células de los tejidos corporales.

-Inhalación o inspiración: se refiere ala toma de aire  hacia el interior de los pulmones

-Exhalación o expiración: se refiere a la eliminación o movimiento de gases desde los pulmones ala atmósfera

Ventilación:   nos refirméis al movimiento del aire dentro y fuera de los pulmones

-Hiperventilación: se da cuando hay respiración muy profunda y rápida

-Hipo ventilación: cuando hay respiración  muy superficial

Valores  normales de  la  respiración

Recién nacido: 40 a 60 x minuto

Preescolar: 30  a   35 x  minuto

Escolar: 25 x  minuto

Adulto: 16  a  20 x minuto

Vejez: 14  a  16  x  minuto.

Respiración observada por e l personal  de enfermería.

Costal (toráxico): es la que involucra los músculos intercostales externos y otros músculos accesorios como los 

Esternocleidomastoideo (movimientos del pecho hacia  arriba y hacia abajo)

Diafragmática (abdominal): involucra principalmente la contracción y relajación del diafragma

 Y se observa por el movimiento del diafragma contraer el diafragma (su movimiento  hacia  abajo)

Valoración respiratoria.                     

La respiración en reposo debe ser  valorada así como también durante  el ejercicio  ya que  la afecta  e  incrementa  

Su frecuencia y profundidad.

Se debe considerar antes valorar la respiración:

* El patrón respiratorio normal

                                                                                                        

* La influencia de  los problemas del cliente sobre la respiración.

*Cualquier medicamento o terapia que pueda afectar  la respiración.

La relación  existente  entre la respiración y la función cardiovascular.                                                          

Se valora:

*  Frecuencia: es el número de respiración  en  una mitad de tiempo. 

                                  

*  Profundidad: se  determina  con la observación del movimiento del pecho (es la mayor o menor expansión en los diámetros toráxicos según  el volumen  del  aire inspiración) esta puede ser:        

-normal.   

            

-Profunda. Son aquellas en las que  hay un gran número de aire inspirado e inspirado y se hincha la mayor  parte de los pulmones.   

                                 

-Superficiales: implican el intercambio de un pequeño  volumen de aire y habitualmente el uso mínimo del tejido pulmonar.         

Alteraciones:         

Apneas.: Breve  periodo  durante  el cual cesa la respiración.   

Bradipnea: lentitud anormal de  la respiración.       

Cheyne stokes: Respiración rápida y profunda seguida por apnea.  

Eupenea: Respiración con frecuencia y ritmos anormales.   

Disnea: Dificultad  para  respirar o respiración  dolorosa.     

Hipernea: Aumento anormal de la  profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios.   

Kussmaul: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas.     

Ortopnea: Incapacidad de respirar  cuando se esta en posición  horizontal.  

Polipnea: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria.    

Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiración  en  los movimientos superficiales.       

Equipo:       

Reloj  segundero.

Hoja de registro. 

Bolígrafo según  el turno.            

Procedimiento:    

1.- Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax.  

2.- Sostener con los dedos la muñeca del paciente como si estuviera valorando pulso

3.- Contar las respiraciones por un minuto iniciando la cuenta cuando se eleve  el tórax. 

4.- Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración así como la coloración de la piel, uñas, dolor o sonido  que  presente el paciente.

5.- Anotar el resultado en la hoja correspondiente con el bolígrafo del  turno en que se esta. 

6.- Dejar cómodo al paciente.   

Medidas de seguridad 

-No se debe informar  al paciente respecto al procedimiento para evitar alteraciones en la respiración.

-Avisar de inmediato al medico de cualquier anormalidad.   

-No  medir la frecuencia respiratoria si  el paciente ha realizado esfuerzo o ejercicio físico.         

Pulso  

 Concepto: Es la expansión  rítmicas de una arteria producida por el paso de la sangre bombeada por el corazón.  El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de la sangre bombeada por el corazón disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.   

Objetivos: 

 -Colaborar con el diagnostico y tratamiento del paciente. 

 -Identificar las variaciones y frecuencias del pulso en el paciente.     

Principios:   

-El pulso normal varía según la edad, sexo, talla, estado normal y  la  actividad  del individuo. 

-Los estados emotivos modifican la circulación  sanguínea.   

-La presión intensa ejercitada sobre la arteria, altera la percepción del pulso. 

-Las características de  los latidos  cardiacos percibidas en las arterias superficiales, informan las condiciones funcionales del corazón. 

 -Algunos medicamentos alteran las características del pulso.    

Cifras  normales del pulso 

El pulso normal varía de acuerdo  a  diferentes factores;  siendo  el más  importante  la edad:  

Niños de meses: 130  a  140 pulsaciones por minuto          

Niños: 80  a  100  pulsaciones por minuto        

Adultos: 72 a 80  pulsaciones por minuto 

Ancianos: 60 o  menos  pulsaciones por minuto.              

Sitios donde se puede tomar el pulso: 

-En la sien (temporal)    

 

-En el cuello  ( carroideo ) 

-Parte interne del brazo   (humeral)   

-En la muñeca  (radial)  

-Parte interna del pliegue del codo  (cubital) 

-En la ingle  (femoral)   

-En el dorso del pie  (pedio)  

-En la tetilla izquierda  de bebes  (pulso  apical)               

Alteraciones:    

Frecuencia:   taquicardia.- frecuencia rápida  (100 x  min.  )               

             

Bradicardia.- frecuencia lenta  (60 x min.  )       

Ritmo: disritmica.- ritmos irregulares          

Arritmia.- ritmos alterados.             

Amplitud.- pulso lleno: sensación de plenitud y se  oblitera

Dificultad volumen  normal.

Pulso débil filiforme.  Se oblitera fácilmente  con la presión de los dedos.                       

                                          

                                                                                                                                               

Equipo:     

Reloj con segundero.            

Bolígrafo según turno       

Hoja de registro.                   

Procedimiento: 

-Colocar al paciente en decúbito dorsal o semifowler         

-Seleccionar la arteria en que tomar el pulso.

-Presionar la arteria ligeramente con la punta de los dedos, índice, medio, y anular solamente, o necesario para percibir las pulsaciones.   

-Contar con el número de  latidos durante el minuto. 

-Identificar frecuencia, ritmo, amplitud y tesión del pulso.  

                                 

-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro  

-Dejar cómodo al paciente.            

Precauciones:   

-No tomar el pulso cuando el paciente   haya estado en actividad o  con alteraciones emocionales.

-Evitar colocar el dedo pulgar porque tiene latidos  propios.  

-No contar con fracciones de segundo para multiplicarlo  

-Verificar  que la región o miembro en que se va a tomar el pulso, este  en posición de descanso y sobre  una superficie resistente.   

Presión  arterial 

Concepto:   es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias a medida  que fluyen   por  ella.           

 Objetivos:

-Identificar las variaciones en la  presión arterial en el paciente.   

-Colaborar en el diagnostico y tratamiento del paciente.           

Principios:       

Dentro  de  los limites fisiológicos, el corazón expulsa toda la sangre que fluye hacia el, sin crear estancamiento sanguíneo excesivo en los vasos.  

         

Cuando mayor sea la presión  de llegaba que obliga a pasar las sangre de las venas al corazón   tanto mayor  será el volumen de  sangre  expulsada en la presión arterial,  se    eleva durante    la sistólica y disminuye durante  la diastolita.

Valores de  tensión

Debido al movimiento ondular de  la  sangre  existen  valores  de tensión.

Tensión  sistólica: es  la presión de  la sangre que resulta de la contracción de los ventrículos, o sea, la presión en la parte más alta de la onda sanguínea.

Tensión diastolita : es la presión  en  el momento  en  que  los  ventrículos  están  en reposo, o sea,  es la presión mínima que existe en todo momento  en el  interior de las arterias.

Tensión diferencial: es la diferencia entre la presión  sistólica y la  diastolita.   

Sitios para tomar   la  presión              

-Arteria humeral o braquial  (en el pliegue   del  codo) 

-Arteria femoral 

-Arteria  poplítea 

-Arteria tibial   

Factores que  afectan  a  la  tensión  arterial.      

A)  Edad y  sexo :  las presiones arteriales son mayores en mayores , en   varones  jóvenes  que   en  mujeres ,  pero  a  partir  de   los  50  años  ,   estas  tienden  a  presentar  presiones arteriales  superiores . 

B)  Raza :  la elevación  tensión al  en  la  raza  negra  que  en  la   blanca  . La  hipertensión  entre  la  población   es  mas  elevada.

C) Herencia :  la prevalecía  de  hipertensión  es  superior  entre  los  familiares  de  hipertensos .

D)  factores  ambientales :  el  estrés es un factor  importante  de  la  hipertensión ,  también  el  tamaño  de   la  familia ,  

El  hacinamiento ,  la  ocupación ,  ambientes psicosociales  adversos  ( emigración  ),  cambios  dietéticas , psicológicos.

La  prevalecía  de hipertensos  es  mayor  cuanto  menor es el nivel  económico  y  educativo.  

E)  factores  dietéticos:  señalan  la  relación  que  existe  entre  sobre  peso y  presión  arterial.        

Factores  controlables:  

-Obesidad 

-Consumir  demasiada  sal 

-Alcohol 

-Falta  de  ejercicio
-Estrés

Factores  no  controlables   

-Raza 

-Herencia 

-Edad

Alteraciones de la Presión Arterial.         

                                  

Hipertensión:

Aumento de la presión  vascular sanguínea es la tensión arterial anormal alta por encima  de 140  mm hg.  O encima de  100mmhg  diastolita.

Hipotensión:

Tensión opresión baja reducida, especialmente en  la sangre. Es una presión arterial anormal baja, por debajo de 100mmhg.   De la sistólica y 50mmhg de la diastólica.

Equipo:

-Estetoscopio

-Esfigmomanómetro.

-Papel y pluma según el turno en que se  encuentre

Técnica   para  la  toma  de  la  tensión  arterial.

1.- Indicar al paciente que descanse, ya que sea acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en su cama o mesa en Posición supina.

2.- Colocar el esfigmomanómetro en una mesa cercana. El aparato en forma de caja debe colocarse de manera que la escala sea visible por el personal de enfermería.

3.- Colocar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior 2.5 cm. por encima de la articulación del brazo, a una altura que corresponda a la del corazón, evitando presión del brazo.

4.- Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los conductos auditivos externos con las olivas hacia delante.

5.- Con las puntas de los dedos medio índice, localizar la pulsación mas fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por abajo del brazalete, pero sí, que toque la piel sin presionar. Sostener la perilla que de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo.

6.- Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla, e insuflar rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 0 30 Mm. Hg. por arriba del nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche.

7.- Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape lentamente. Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica.

8.- Continuar aflojado el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica. Abrir completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.

9.- Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos o bien para aclarar dudas.

10.- Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro.