QUEMADURAS

¡           Definición

Lesión de los tejidos producida por contacto térmico, químico o físico, que ocasiona destrucción celular, edema y pérdida de líquidos.

¡Piel - Histología

¡Funciones de la Piel

¡          Piel

¡Adulto: Pesa 4,200gr (6% peso corporal)

¡1cc Piel Contiene:

l6millones de cels

l1m de vasos sanguineos

l5000 corpusculos sensitivos

l4m de nervios

l25 puntos barosensibles

l2 puntos termosensibles

l12 puntos criosensibles

l15 glándulas sebáceas

l5 folículos pilosos

¡GENERALIDADES

¡1.2 millones de personas al año sufren quemaduras en los E.U.

¡50,000 pacientes sufren de quemaduras de moderada a severa.

¡3,900 de estos pacientes morirán.

¡2/3 de las quemaduras ocurren en casa.

¡Adultos sufren quemaduras por líquidos inflamables

¡Niños menores de 5 por líquidos calientes

¡GENERALIDADES

EL 90% DE LAS QUEMADURAS SON

PREVENIBLES!!

¡Valoración de una Quemadura

Esta en función de tres variables:

¡Profundidad

¡Extensión

¡Edad, Localización y Factores Asociados.

¡FISIOPATOLOGIA

¡FISIOPATOLOGIA

¡EXISTEN 3 ZONAS DE DAÑO TISULAR:

vZONA DE COAGULACION

vZONA DE HIPEREMIA

vZONA DE ESTASIS

¡FISIOPATOLOGIA

¡ZONA DE COAGULACION:

üÁrea de lesión irreversible

üSitio de contacto inicial

¡FISIOPATOLOGIA

¡ZONA DE HIPEREMIA:

üPeriferia

üMínimo compromiso celular

üRecuperación espontanea

¡FISIOPATOLOGIA

¡FISIOPATOLOGIA: Respuesta Metabólica

¡ACTIVIDAD EJE HIPOFISIS-SUPRARRENALES

ØLIBERACION DE ACTH

ØLIBERACION DE ADRENALINA, ALDOSTERONA, CORTISOL

ØESTADO HIPERCATABOLICO

ØHIGADO: GLUCOGENESIS,  GLUCOGENOLISIS Y GLUCONEOGENESIS

ØPANCREAS: INSULINA Y GLUCAGON

ØELEVACION DE GLUCOSA SERICA

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

¡FISIOPATOLOGIA:
Función Renal

DISMINUCION DE VOLUMEN CIRCULANTE

ü< Gasto cardiaco

ü< Flujo renal = Oliguria o anuria persistente

ü> Hormona anti diurética

ü>Aldosterona

üRetención de Na

¡FISIOPATOLOGIA: Respuesta Hemodinamica

¡Respuesta Renal

ü> Permeabilidad capilar

üLíquidos, ES y prot à Espacio Intersticial

ü    vol. sanguineo à Vasoconstricc. Periférica

üHipoxia tisular àAc. Lactico àAc. Metabólica

üColonización bacterianaàSepticemia y Muerte

¡FISIOPATOLOGIA:
Respuesta Catabolica

Desdoblamiento de proteínas  y grasasà    Gluconeogenesis.

¡Glucosa     3 primeros días.

¡Hipernatremia e hipoalbuminemia = Sx hiperosmolar

¡    Albumina atravez del trasudado = fuga de agua y electrolitos al espacio intersticial

¡    transporte de radicales libres, antibióticos.

¡FISIOPATOLOGIA:
Respuesta Catabolica

¡Na y K = Principales electrolitos

¡Tejido quemado libera K

¡Células en zona de estasis = Disfunción de B Na-K = Entrada de Na a la célula 210% y liberación de K

¡Na sérico     y causa     Aldosterona (retención de Na a nivel renal)

¡3er día, resorción del edema, Na secuestrado pasa a torrente sanguíneo y causa hipernatremia

¡Clasificación Según La Profundidad

¡Clasificación Según La Profundidad

¡Clasificación Según La Profundidad

¡Clasificación Según La Profundidad

¡Cuantificación según la extensión

¡Tabla de Lund - Browder
Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

¡

¡Factores que agravan el pronóstico
Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

¡Causas de Mortalidad

¡Criterios de Transferencia a un Centro Especializado*

¡Manejo Inicial del Paciente Quemado

¡Tratamiento Ambulatorio

¡Tratamiento en la Escena del Accidente

¡Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)

¡Shock Posquemaduras

¡Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica

¡Tratamiento Ambulatorio

¡Tratamiento en la Escena del Accidente

¡Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)

¡Reanimación con Fluidoterapia

¡Reanimación con Fluidoterapia

¡Reanimación con Fluidoterapia

¡Reanimación con Fluidoterapia

¡Necesidad de líquidos en Niños Quemados

¡Shock posquemadura

¡Tratamiento en Sala de Urgencias

Los exámenes de laboratorio y diagnósticos, en todos los pacientes:

¡Hemograma completo,

¡Electrolitos Séricos

¡Glucosa

¡Urea y Creatinina

¡Albúmina Sérica

¡Calcio Sérico

Evaluación pulmonar debe incluir: 

¡Gases Arteriales

¡Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva

¡Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

¡Intervenciones en Sala de Urgencia

¡Tratamiento General de la Herida

¡Remueva ropa.

¡Use agua fría:
Indicaciones:
- Neutralizar el calor.
- Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
- Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor.
- Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ.

¡Remoción de agentes químicos.
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C.
- Determine extensión por Regla de los Nueve.

¡Tratamiento General de la Herida

¡Limpieza y Debridamiento

¡Control del dolor.
- Administre analgésicos i.v.
- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
- Petidina Clohidrato (IV) - buena elección, rápida acción.

¡Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.

¡Control de Infección.
- Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons

¡Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara:

¡Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.

Ojos:

¡- Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas.
- Maneje igual que abrasión de cornea.
- Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.
- Parche ocular.
- Lágrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafía en quemaduras profunda.

¡Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Manos:

¡Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
- Escarotomía, si indicada.
- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies:

¡- Elevar 20 ó 30 grados.
- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por día.

Periné:

¡- Antibiótico tópico de amplio espectro.
- Observe obstrucción urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar método abierto o cerrado.

¡Escarotomías

¡Escarotomías

¡Sepsis Posquemaduras

¡La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura.

¡La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes quemados.

¡ La sepsis en el quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección invasiva a partir de la herida.

¡La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una gran puerta de entrada para la invasión microbiana.

¡ La colonización por microorganismos de la herida quemadura abierta, principalmente originada en una fuente endógena, se establece al final de la primera semana.

¡La herida quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta inmune.

¡Hipermetabolísmo Posquemadura

Existen dos anormalidades metabólicas producidas por cualquier quemadura:

¡Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura.

¡Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una rápida y persistente degradación de proteínas corporales.

    La respuesta hipermetabólica al trauma térmico es mayor que la de cualquier otro tipo de trauma o infección.

¡Soporte Nutricional

¡Tratamiento del Cierre de la Herida

¡Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de la herida

¡Produciendo maceración del tejido

¡Retraso del proceso de reepitelización

¡Resistencia bacteriana

¡Alterando el ritmo metabólico y

¡Requieren reaplicación y mantenimiento diariamente.

¡Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o permanente de las heridas quemaduras.

    La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo).

¡Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida

¡Tratamiento de quemaduras de espesor total mediante
autoinjertos mallados cubiertos con aloinjertos
criopreservados de epidermis humana cultivada in vitro.
 Quemadura de tercer grado en tórax y abdomen

¡Lesión Inhalatoria

¡La lesión inhalatoria es evidente, por broncoscopía, en más de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras

¡Vias Aéreas en Lesión Inhalatoria

¡Quemaduras Eléctricas

¡Accidentes domésticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por electrodo- mésticos de bajo voltaje (110-120 v),

¡Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.

¡Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías eléctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

¡Mecanismo de acción las quemaduras eléctricas

¡Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de su organismo hacia la tierra.

¡Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos alambres) ocasionando un cortocircuito.

¡Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de la ropa.

¡La magnitud de una quemadura eléctrica

¡Tratamiento de una Quemadura Eléctrica

¡Las quemaduras de bajo voltaje:

  Producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser conservador

¡Las quemaduras alto voltaje:

  Se consideran como quemaduras mayores debido a su asociación con daño tisular masivo, El tratamiento incluye:

  -Reanimación agresiva con líquidos.

  -Evaluación seriada de la integridad vascular distal.

  -Intervención quirúrgica urgente para fasciotomía o exploración compartimental muscular.

  -El gasto urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.)  (mioglobinuria).

  -La orina debe ser alcaliniza.

  -Examen neurológico cuidadoso.

  -Examen cardiovascular (EKG).

¡Quemaduras Químicas

¡Las quemaduras químicas son poco frecuentes

¡Las quemaduras químicas no se consideran térmicas, pero el daño tisular corresponde a reacción química nociva

¡La clave del tratamiento en la gran mayoría de éstas, es la irrigación copiosa de agua por 30 minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada.

¡Rehabilitacion del Quemado

¡Deambulación y Arcos de Movimientos

¡Posicionamiento Ferulización

¡Control de la Cicatrización.