Concepto:
Son los fenómenos o manifestaciones objetivas que
se pueden percibir y medir en un
organismo vivo, en una forma constante
son
1.- Temperatura (rojo)
2.- Respiración
3.- Pulso
(azul)
4.- Tensión arterial
Objetivos de Enfermería:
·
Reconocer la
relación que existe entre los signos vitales, la actividad fisiológica y los
cambios fisiopatológicos.
·
Conocer la
naturaleza periódica de actividades fisiológicas como base para evaluar la
medición de signos vitales.
·
Utilizar la información
obtenida por la medición de los signos vitales como factor determinante para
valorar la evolución del cliente, la respuesta al tratamiento y las
intervenciones de enfermería.
·
Reconocer y
evaluar la respuesta individual del enfermo a los factores ambientales,
internos y externos, según se manifiestan por la medición de los signos vitales.
·
Vigilar los
signos vitales con mayor frecuencia de la ordenada si el estado del paciente lo
requiere.
·
Comunicar los
datos de los signos vitales a los médicos con la terminología correcta y
registros adecuados para mejor
tratamiento
Temperatura
Concepto:
El grado de calor mantenido en el cuerpo por el
equilibrio entre la termogénesis y la termólisis
Valoración de la temperatura corporal:
Procedimiento
que se realiza para medir el grado de calor del organismo y humano, en las
actividades bucal o rectal, o en región axilar o inguinal.
Objetivos:
·
Valorar el
estado de salud o enfermedad.
·
Ayudar a
establecer un diagnostico de salud.
·
Conocer las
oscilaciones térmicas del paciente
Principios:
·
El aumento de
la temperatura corporal es una respuesta aun proceso patológico.
·
La temperatura
corporal se afecta con la edad, clima, ejercicio, embarazo, ciclo menstrual,
estado emocional y enfermedad.
Termogénesis y Termólisis:
La termogénesis
es el calor producido y la termólisis es
el calor perdido, podemos conceptuar ala temperatura como el grado de calor
mantenido en el cuerpo por el equilibrio entre la termogénesis y la termólisis.
Factores que afectan la producción:
1.- Tasa metabólica basal
2.- Actividad muscular
3.- Producción de tiroxina
4.- Adrenalina, noradrenalina y estimulación simpática.
Factores que afectan la pérdida de la temperatura
1.- Conducción
2.- Convención
3.-
Vaporización
Temperatura
interna:
Es aquella que tiene los tejidos profundos del cuerpo,
tales como el cráneo, tórax, cavidad abdominal y cavidad pélvica ( 37º c ).
Temperatura superficial:
Es la piel, el tejido subcutáneo y la grasa, esta se
eleva y se disminuye en respuesta al ambiente y puede variar desde 20 a 40º c
Factores que afectan la temperatura corporal:
1.- Edad
2.- Valoración diurna: cambia a lo largo del día 1º c
entre la 1ª HR. Del día y la ultima de
la noche.
3.- Ejercicio: puede incrementar hasta 38.3 a 40º c en rectal
extenuante.
4.- Hormonas: ovolucion entre 0.3 a 0.6º por encima de
la temperatura basal
5.- Estrés: SNCF
la adrenalina y la noradrenalina
6.- Ambiente.
Alteraciones
Pirexia, hipertermia o fiebre: la temperatura por
encima de los valores normales.
·
Hiperexia o
hipertermia : 41º c
·
Febril: tiene fiebre 38º c
·
Afebril : no
tiene fiebre (37º c)|
·
Hipotermia :
35.5º c
·
Febrícula:
37.5º
Valores normales de la temperatura:
·
Rn: 36.6º c_
37.8º c
·
Lactantes :
36.5º c _ 37º c
·
Preescolar y
escolar : 36º _ 37º c
·
Adolescentes
: 36º - 37º c
·
Edad adulta :
36.5º c
·
Vejez : 36º c
Tipos de fiebre:
Intermitentes: La temperatura corporal alterna, a
intervalos regulares, periodos de hipotermia fiebre con periodos de temperatura normal o inferior a lo normal.
Remitente: en ellas se dan una gran variedad de fluctuaciones
en la temperatura hipotermia (más de 2º c). Que tiene lugar durante más de 24
hrs. Y siempre por encima de la normalidad.
Reincidente: se dan cortos periodos febriles de pocos días
intercalados con periodos de 1 a 2 días
de temperatura normal.
Constante: la temperatura corporal fluctúa minimamente
pero siempre permanece por encima de lo normal.
Tiempo
Axilas: 3minutos a 5 minutos
Ano: 1 minuto
Bucal: 3 minutos
Material
·
Charola
·
4 frascos :
con torundas
1.- Solución antiséptica
2.- Jabón liquido
3.- Solución fisiológica o agua
inyectable
4.- Secas.
·
Termómetros clínicos
o rectales
·
Lubricantes
·
Torundas
·
Pluma de
acuerdo a su turno
·
Hoja de
registro
Procedimiento
Temperatura bucal:
·
Lavarse las
manos y preparar el equipo
·
Trasladar el
equipo ala unidad del paciente
·
Extraer el
termómetro de la solución antiséptica, limpiar el termómetro con las torundas
con solución de arriba hacia abajo, secarlo con una torunda con movimientos
rotatorios iniciando por el bulbo.
·
Verificar que
la columna de mercurio marque 35º c
·
Colocar al
paciente en decúbito dorsal fower o
semifowler pidiéndole que habrá la boca colocando el extremo del termómetro
(bulbo) debajo de la lengua y que junte los labios sin morder para sostenerlo.
·
Retirar el termómetro
después de tres minutos
·
Limpiar el termómetro
después de tres minutos
·
Limpiar el termómetro
con torunda con movimientos rotatorios del tubo de cristal al bulbo
·
Observar en la
columna del mercurio el gado que marca
·
Limpiar el termómetro
con jabón con técnica de asepsia, limpiar con una torunda con solución para retirar los residuos de jabón.
·
Registrar el
resultado en la hoja correspondiente con la pluma del turno asignado.
·
Dejar al
paciente cómodo
·
Lavar los termómetros
con agua corriente
·
Bajar la
columna de mercurio
·
Colocar los termómetros
con solución antiséptica
Temperatura axilar
·
Colocar al
paciente en posición decúbito dorsal o semifowler.
·
Extraer el termómetro
oral de la solución antiséptica, limpiar con una torunda con solución antisepsia
y secarlo con una torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo y
verificar que la columna de mercurio marque 35º c.
·
Pedirle al
paciente que separe el brazo, secarle la axila con una torunda, colocando en la
misma el extremo del termómetro (bulbo) e indicarle que la oprima y coloque su
mano sobre el tórax.
·
Retirar el termómetro
después de tres a cinco minutos
·
Limpiar el termómetro
con una torunda de arriba hacia abajo
·
Observar en la
columna de mercurio el grado que marca.
·
Colocar el termómetro
en el frasco con jabón
·
Registrar el
resultado en la hoja correspondiente con la tinta del turno que se encuentra
·
Dejar cómodo
al paciente
·
Lavar los termómetros
con agua corriente
·
Bajar la
columna de mercurio
·
Colocarlos termómetros
en solución antiséptica
Temperatura rectal
·
Colocar una
pequeña cantidad de lubricante en una gasa
·
Extraer el termómetro
rectal de la solución antiséptica , introducir en el frasco con agua y secarlo
con una torunda con movimientos rotatorios iniciando por el bulbo
·
Verificar que
la columna de mercurio marque 35º c
·
Lubricar el
bulbo del termómetro
·
Dar posición
de sims al paciente exponiéndolo únicamente en la región anal.
·
Separar los glúteos
e introducir el bulbo dentro del recto (2.5cm aproximadamente)
·
Sostener el termómetro
durante 3 min.
·
Retirar el termómetro
y cubrir al paciente
·
Limpiar el
termometroconuna torunda húmeda de arriba hacia abajo
·
Observar en columna
de mercurio el grado que marca
·
Colocar el termómetro
sobre una gasa
·
Registrar el
resultado en una hoja correspondiente
·
Dejar cómodo al paciente
·
Lavar
perfectamente el termómetro con agua corriente
·
Bajar la
columna del mercurio
·
Colocar el termómetro
en el frasco de solución antiséptica
Medidas de seguridad
* Para
medir la temperatura oral, el paciente no debe fumar, comer o beber líquidos
calientes o fríos 15 min. Antes de
efectuar el procedimiento
-Evitar medir la temperatura oral en niños, pacientes
inconscientes o en caso de disnea, tos, hipo, vomito, o con lesiones en la boca
-Al evaluar la
temperatura rectal evitar medir en pacientes con gastroenteritis, posoperados de recto o con lesiones en el
mismo.
-Avisar de inmediato al medico de las alteraciones en
la temperatura corporal
-Las soluciones utilizadas en el equipo de termometría
deben reemplazarse cada 24 hrs.
-Al realizar el lavado de los termómetros, hacerlo con
agua corriente fría.
Frecuencia respiratoria
Concepto:
Es el acto de respirar
que incluye la entrada de oxigeno y la salida de bióxido de carbono
Objetivos
Valorar el estado de salud o enfermedad
Ayudar a establecer un diagnostico de salud
Tipos de respiración
Respiración externa: Se refiere al
intercambio de oxigeno o bióxido de carbono entre los alvéolos pulmonares y la
sangre pulmonar
Respiración interna: Tiene lugar en todo el cuerpo y consiste en
el intercambio de estos mismos gases
entre circulación sanguínea y las células de los tejidos corporales.
-Inhalación o inspiración: se refiere ala toma de
aire hacia el interior de los pulmones
-Exhalación o expiración: se refiere a la eliminación
o movimiento de gases desde los pulmones ala atmósfera
Ventilación: nos refirméis al movimiento del aire dentro
y fuera de los pulmones
-Hiperventilación: se da cuando hay respiración muy
profunda y rápida
-Hipo ventilación: cuando hay respiración muy superficial
Valores normales de la respiración
Recién nacido: 40 a 60 x minuto
Preescolar: 30
a 35 x minuto
Escolar: 25 x
minuto
Adulto: 16
a 20 x minuto
Vejez: 14
a 16 x
minuto.
Respiración observada por e l personal
de enfermería.
Costal (toráxico): es la que involucra los músculos
intercostales externos y otros músculos accesorios como los
Esternocleidomastoideo (movimientos del pecho
hacia arriba y hacia abajo)
Diafragmática (abdominal): involucra principalmente la
contracción y relajación del diafragma
Y se observa
por el movimiento del diafragma contraer el diafragma (su movimiento hacia
abajo)
Valoración respiratoria.
La respiración en reposo debe ser valorada así como también durante el ejercicio
ya que la afecta e
incrementa
Su frecuencia y profundidad.
Se debe considerar antes valorar la respiración:
* El patrón respiratorio normal
* La influencia de
los problemas del cliente sobre la respiración.
*Cualquier medicamento o terapia que pueda
afectar la respiración.
La relación
existente entre la respiración y
la función cardiovascular.
Se valora:
* Frecuencia:
es el número de respiración en una mitad de tiempo.
* Profundidad:
se determina con la observación del movimiento del pecho (es
la mayor o menor expansión en los diámetros toráxicos según el volumen
del aire inspiración) esta puede
ser:
-normal.
-Profunda. Son aquellas en las que hay un gran número de aire inspirado e
inspirado y se hincha la mayor parte de
los pulmones.
-Superficiales: implican el intercambio de un
pequeño volumen de aire y habitualmente
el uso mínimo del tejido pulmonar.
Alteraciones:
Apneas.: Breve
periodo durante el cual cesa la respiración.
Bradipnea: lentitud anormal de la respiración.
Cheyne stokes: Respiración rápida y profunda seguida
por apnea.
Eupenea: Respiración con frecuencia y ritmos
anormales.
Disnea: Dificultad
para respirar o respiración dolorosa.
Hipernea: Aumento anormal de la profundidad y frecuencia de los movimientos respiratorios.
Kussmaul: Respiraciones rápidas profundas y sin pausas.
Ortopnea: Incapacidad de respirar cuando se esta en posición horizontal.
Polipnea: Condiciones en que se aumenta la frecuencia respiratoria.
Taquipnea: Rapidez excesiva de la respiración en los
movimientos superficiales.
Equipo:
Reloj
segundero.
Hoja de registro.
Bolígrafo según
el turno.
Procedimiento:
1.- Colocar el antebrazo del paciente sobre su tórax.
2.- Sostener con los dedos la muñeca del paciente como
si estuviera valorando pulso
3.- Contar las respiraciones por un minuto iniciando
la cuenta cuando se eleve el tórax.
4.- Observa la amplitud, ritmo, y profundidad de la respiración
así como la coloración de la piel, uñas, dolor o sonido que
presente el paciente.
5.- Anotar el resultado en la hoja correspondiente con
el bolígrafo del turno en que se
esta.
6.- Dejar cómodo al paciente.
Medidas de seguridad
-No se debe informar
al paciente respecto al procedimiento para evitar alteraciones en la respiración.
-Avisar de inmediato al medico de cualquier anormalidad.
-No medir la
frecuencia respiratoria si el paciente
ha realizado esfuerzo o ejercicio físico.
Pulso
Concepto: Es la expansión rítmicas de una arteria producida por el paso
de la sangre bombeada por el corazón. El
pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazón. El pulso sufre
modificaciones cuando el volumen de la sangre bombeada por el corazón disminuye
o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias.
Objetivos:
-Colaborar con
el diagnostico y tratamiento del paciente.
-Identificar
las variaciones y frecuencias del pulso en el paciente.
Principios:
-El pulso normal varía según la edad, sexo, talla,
estado normal y la actividad
del individuo.
-Los estados emotivos modifican la circulación sanguínea.
-La presión intensa ejercitada sobre la arteria,
altera la percepción del pulso.
-Las características de los latidos
cardiacos percibidas en las arterias superficiales, informan las
condiciones funcionales del corazón.
-Algunos
medicamentos alteran las características del pulso.
Cifras normales del pulso
El pulso normal varía de acuerdo a
diferentes factores; siendo el más
importante la edad:
Niños de meses: 130
a 140 pulsaciones por minuto
Niños: 80
a 100 pulsaciones por minuto
Adultos: 72 a 80
pulsaciones por minuto
Ancianos: 60 o
menos pulsaciones por
minuto.
Sitios donde se puede tomar el pulso:
-En la sien (temporal)
-En el cuello (
carroideo )
-Parte interne del brazo (humeral)
-En la muñeca (radial)
-Parte interna del pliegue del codo (cubital)
-En la ingle (femoral)
-En el dorso del pie
(pedio)
-En la tetilla izquierda de bebes
(pulso apical)
Alteraciones:
Frecuencia: taquicardia.- frecuencia rápida (100 x
min. )
Bradicardia.- frecuencia lenta (60 x min.
)
Ritmo: disritmica.- ritmos irregulares
Arritmia.- ritmos alterados.
Amplitud.- pulso lleno: sensación de plenitud y
se oblitera
Dificultad volumen
normal.
Pulso débil filiforme.
Se oblitera fácilmente con la presión
de los dedos.
Equipo:
Reloj con segundero.
Bolígrafo según turno
Hoja de registro.
Procedimiento:
-Colocar al paciente en decúbito dorsal o
semifowler
-Seleccionar la arteria en que tomar el pulso.
-Presionar la arteria ligeramente con la punta de los dedos,
índice, medio, y anular solamente, o necesario para percibir las
pulsaciones.
-Contar con el número de latidos durante el minuto.
-Identificar frecuencia, ritmo, amplitud y tesión del
pulso.
-Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de
registro
-Dejar cómodo al paciente.
Precauciones:
-No tomar el pulso cuando el paciente haya estado en actividad o con alteraciones emocionales.
-Evitar colocar el dedo pulgar porque tiene
latidos propios.
-No contar con fracciones de segundo para
multiplicarlo
-Verificar que
la región o miembro en que se va a tomar el pulso, este en posición de descanso y sobre una superficie resistente.
Presión arterial
Concepto: es
la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes de las arterias a
medida que fluyen por
ella.
Objetivos:
-Identificar las variaciones en la presión arterial en el paciente.
-Colaborar en el diagnostico y tratamiento del
paciente.
Principios:
Dentro de los limites fisiológicos, el corazón expulsa
toda la sangre que fluye hacia el, sin crear estancamiento sanguíneo excesivo
en los vasos.
Cuando mayor sea la presión de llegaba que obliga a pasar las sangre de
las venas al corazón tanto mayor será el volumen de sangre
expulsada en la presión arterial,
se eleva durante la sistólica y disminuye durante la diastolita.
Valores de tensión
Debido al movimiento ondular de la
sangre existen valores
de tensión.
Tensión sistólica:
es la presión de la sangre que resulta de la contracción de
los ventrículos, o sea, la presión en la parte más alta de la onda sanguínea.
Tensión diastolita : es la presión en el
momento en que
los ventrículos están
en reposo, o sea, es la presión mínima
que existe en todo momento en el interior de las arterias.
Tensión diferencial: es la diferencia entre la presión sistólica y la diastolita.
Sitios para tomar la presión
-Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo)
-Arteria femoral
-Arteria poplítea
-Arteria tibial
Factores que afectan a
la tensión arterial.
A) Edad y sexo :
las presiones arteriales son mayores en mayores , en varones
jóvenes que en
mujeres , pero a partir de
los 50 años
, estas tienden
a presentar presiones arteriales superiores .
B) Raza : la elevación
tensión al en la
raza negra que
en la blanca
. La hipertensión entre
la población es
mas elevada.
C) Herencia :
la prevalecía de hipertensión
es superior entre
los familiares de
hipertensos .
D)
factores ambientales : el
estrés es un factor importante de
la hipertensión , también
el tamaño de
la familia ,
El hacinamiento
, la
ocupación , ambientes
psicosociales adversos ( emigración
), cambios dietéticas , psicológicos.
La prevalecía de hipertensos es
mayor cuanto menor es el nivel económico
y educativo.
E)
factores dietéticos: señalan
la relación que
existe entre sobre
peso y presión arterial.
Factores controlables:
-Obesidad
-Consumir
demasiada sal
-Alcohol
-Falta de ejercicio
-Estrés
-Estrés
Factores no controlables
-Raza
-Herencia
-Edad
Alteraciones de la Presión Arterial.
Hipertensión:
Aumento de la presión
vascular sanguínea es la tensión arterial anormal alta por encima de 140
mm hg. O encima de 100mmhg
diastolita.
Hipotensión:
Tensión opresión baja reducida, especialmente en la sangre. Es una presión arterial anormal
baja, por debajo de 100mmhg. De la
sistólica y 50mmhg de la diastólica.
Equipo:
-Estetoscopio
-Esfigmomanómetro.
-Papel y pluma según el turno en que se encuentre
Técnica para la
toma de la tensión arterial.
1.- Indicar al paciente que descanse, ya que sea
acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo apoyado en su cama o mesa en Posición
supina.
2.- Colocar el esfigmomanómetro en una mesa cercana.
El aparato en forma de caja debe colocarse de manera que la escala sea visible
por el personal de enfermería.
3.- Colocar el brazalete alrededor del brazo con el
borde inferior 2.5 cm. por encima de la articulación del brazo, a una altura
que corresponda a la del corazón, evitando presión del brazo.
4.- Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los
conductos auditivos externos con las olivas hacia delante.
5.- Con las puntas de los dedos medio índice,
localizar la pulsación mas fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar,
procurando que éste no quede por abajo del brazalete, pero sí, que toque la
piel sin presionar. Sostener la perilla que de caucho con la mano contraria y
cerrar la válvula del tornillo.
6.- Mantener colocado el estetoscopio sobre la
arteria. Realizar la acción de bombeo con la perilla, e insuflar rápidamente el
brazalete hasta que el mercurio se eleve 20 0 30 Mm. Hg. por arriba del nivel
en que la pulsación de la arteria ya no se escuche.
7.- Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y
dejar que el aire escape lentamente. Escuchar con atención el primer latido
claro y rítmico. Observar el nivel de la escala de mercurio y hacer la lectura.
Esta cifra es la presión sistólica.
8.- Continuar aflojado el tornillo de la perilla para
que el aire siga escapando lentamente y mantener la vista fija en la columna de
mercurio. Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe fuerte y
amortiguado. Este último sonido claro es la presión diastólica. Abrir
completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y
retirarlo.
9.- Repetir el procedimiento para confirmar los
valores obtenidos o bien para aclarar dudas.
10.- Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja
de registro.
