ENFERMERIA MATERNO INFANTIL II
PROF. DI RICCI EDUARDO
Diabetes y Embarazo
n Asociación: Entre 1 a 8 % de los embarazos
n Clasificación: Pregestacional (10%) - Gestacional (90%)
Fisiología
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las cls. beta del páncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona
Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
Consecuencia: Disminución de la glicemia de ayuno y postprandial alejada
Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de hormonas de contra regulación (20-22sems.) que inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.
El pasaje de glucosa y aminoácidos es continuo hacia el feto, causando disminución de gluconeogénesis y tendencia a la quetogénesis materna.
Tendencia a la cetogénesis en ayuna y normoglicemia postprandial.
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna
El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia.
La insulina es la principal hormona anabólica del feto
Fisiopatología
DMPG: Hay disminución de los requerimientos de insulina en I trimestre y un aumento progresivo en II y III trimestre.
DMG: Aparición en II trimestre en general después de las 22 semanas. Con normoglicemia en ayunas e hiperglicemia postprandial.
Diabetes y Embarazo
Diabetes Gestacional
Definición: Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.
Habitualmente es una enfermedad asintomática, por lo que debe buscarse dirigidamente.
Se sugiere realizar screening universal en poblaciones con alta prevalencia de esta patología.
Esto incluye a las poblaciones Hispanas,Americanas nativas, Asiaticas e Indigenas Australianos
Diagnóstico
Screening : Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora) Sensibilidad 80% Especificidad 87%
l Test de tolerancia a la glucosa (100 grs.)
l En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga.
l Hace diagnóstico con 2 o más valores alterados. VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)
l Test de tolerancia a la glucosa ( 75 grs.)
l Con 10 a 14 hrs de ayuno y sin restricción de hidratos de carbono previa.
l Se administran 75 grs. de glucosa en 300 ml. de agua en 5 minutos.
l Si la glicemia a las 2 hrs. post sobrecarga es > a 140 mg/dl hace el diagnóstico de DMG
Riesgos Maternos: Descompensación Metabólica, Desarrollo de DM al largo plazo, Patologías Asociadas
Riesgos Fetales: Macrosomía Fetal, Traumatismo Obstétrico, Complicaciones Metabólicas Neonatales
Tratamiento
Control Metabólico: Dieta, Monitorización de glicemia, Insulinoterapia,
Obstétrico: Vigilancia de Bienestar Fetal, Pesquiza de Complicaciones, Detección de Patología Asociada
Seguimiento
n Puerperio: Manejo habitual
n Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteración metabólica.
n Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabéticas en el largo plazo.
Prevención
l Detectar grupos de mayor riesgo: Definir subgrupos de mayor riesgo de evolución hacia Diabetes Mellitus
l Realizar Intervenciones: Cambio de hábitos , Fármacos
Intervenciones
l Habitos: Evitar ganancia de peso - Planificación Familiar
l Fármacos: Evitar “diabetogénicos” - Hipoglicemiantes?
Diabetes Pregestacional
Definición: Corresponde a todas aquellas pacientes diabéticas conocidas que se embarazan
l El enfoque metabólico esta dirigido a: Mantener la euglicemia - Evitar las complicaciones a largo plazo
l El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos - Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales
Planificación de Embarazos
l Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.
l Beneficios: Reducir riesgo de malformaciones congénitas. Optimizar condición física y psicológica de la paciente.
Riesgo Perinatal
l Clasificación de White
l Riesgo de Diabéticas Pregestacionales
l Maternos: Mortalidad Materna Descompensación Metabólica Complicaciones Crónicas
Patología Agregada
l Fetales: Mortalidad Perinatal (2-3%)
Aborto Espontáneo (2-3 veces) Malformaciones Congénitas Sd. Dificultad Respiratoria Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metabólicas del Recién Nacido
Manejo Metabólico
l Objetivo:
Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl
Glicemia post prandial < a 120 mg/dl
Glicemia nocturna > 60 mg/dl
Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5%
Ganancia peso adecuada
l Implementación:
Insulinoterapia Intensificada Individualizada
Autocontrol Intensivo
Régimen fraccionada
Actividad física moderada hasta 32 –34 semanas
Manejo agresivo de hiperglicemia.
Utilización de recurso hospitalario.
Manejo de complicaciones crónicas
l Retinopatía: -Existe riesgo de progresión intraembarazo de hasta un 50%. -La retinopatía proliferativa debe tratarse en forma enérgica, idealmente preembarazo -Recomendación: Evaluar preembarazo y luego trimestralmente.
Manejo de complicaciones crónicas
l Nefropatía: -Es la que más repercute sobre el feto (prematurez, RCIU, PE) -En general no se modifica su evolución afecta con el embarazo -Evaluar en primer trimestre para determinar pronóstico y luego periódicamente.
-Mal pronóstico si se asocia a HTA, Clearence de Creatinina < 50 ml/min o Proteinuria > a 2 gr/día
-Existe poca información respecto a su comportamiento en el embarazo. - No existe tratamiento especifico
l Cardiopatía: - Se asocia a alta mortalidad materna ( 50%) - Se desaconseja el embarazo
Manejo Obstétrico
l Planificar Embarazos
l Suplementar con Ac. Fólico periconcepcional
l Evaluación morfológica fetal: Ultrasonido de alta resolución, Ecocardiografía fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??.
l Evaluación periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.
Planificar Interrupción
l Verificar madurez pulmonar fetal
l Acordar manejo metabólico con especialista
l Evaluar vía de parto
l Atención a cambios metabólicos durante el puerperio.
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