martes, 4 de septiembre de 2012

TECNICAS DE ENFERMERIA

COLOCACIÓN DE SONDA TIPO FOLEY/ NELATON
l Definición: consiste en colocar un catéter a través de la uretra ingresando por el meato urinario; también puede realizarse por vía percutánea mediante punción suprapúbica o por cirugía.
l El cateterismo uretral es el procedimiento más simple y menos riesgoso. La punción suprapúbica lo realiza un médico con experiencia valorando todos los riesgos.
Indicaciones
Diagnósticas
l Para colectar orina para urocultivo, evitando contaminación.
l Para medir el volumen residual en afecciones prostáticas o neurogénicas.
l Instilación de solución salina o agua destilada para estudios radiográficos urodinámicos.
l Para exámenes diagnósticos como la endoscopía.
Terapeuticas
l Retenciones urinarias agudas o crónicas.
l Obstrucción urinaria por cálculos.
l Vejigas neurogénicas con residuo, retención o incontinencia.
l Instilaciones medicamentosas en vejiga por cistitis intersticial o postoperatorio de tumores vesicales.
Contraindicaciones y precauciones
Contraindicaciones:
l Pacientes con obstrucción total o parcial de la uretra y o lesiones en su tracto, uretritis aguda.
Precauciones:
l Suspenda el procedimiento si hay resistencia al insertar la sonda.
l No insufle el balón sin que se produzca previamente reflujo de orina.
l Si hay globo vesical vacíe la vejiga de manera intermitente.
l En traumas vesicales o uretrales.
l En estenosis traumáticas o inflamatorias de la uretra.
l Malformaciones uretrales y vesicales congénitas o adquiridas.
l Postoperatorio de cirugías urológicas, ginecológicas, intestinales, neurológicas y otras.
l Incontinencia urinaria postanestésica.
l Fístulas postoperatorias.
Tipos de catéteres
l Tipo Foley: por períodos prolongados de tiempo. Material de latex o silicona, pueden ser de dos o tres vías. Usar antibiótico profilaxis en pacientes de riesgo (diabéticos, inmunodeprimidos o con infecciones urinarias repetidas).
l Tipo Nelaton: para el vaciado de la vejiga y retirado posterior.
l Clasificación por calibres con un rango entre 0,6 Fr y 24.
Materiales
l Catéter vesical de 10 a 24 Fr.
l Compresa fenestrada.
l Gasas estériles.
l Solución antiséptica.
l Guantes estériles.
l Lubricante hidrosoluble.
l Jeringa de 10 cc. con agua destilada estéril.
l Impermeable.
l Bolsa colectora de orina.
l Recipiente para recolección de muestra.
Técnica
l Verificar indicación médica.
l Informar el procedimiento al paciente para lograr su colaboración.
l Colocar al paciente en posición de litotomía.
l Realizar higiene perineal.
l Colocar impermeable para proteger el colchón.
l Realizar asepsia en la zona perineal.
l Colocarse guantes.
l Colocar el campo fenestrado estéril.
l Conectar la cápsula media a la bolsa de drenaje y verificar que todos los circuitos estén cerrados.
l Sujetar la sonda tipo Foley o Nelaton.
l Separar los labios en la mujer o mantener el miembro masculino en un ángulo de 60°.
l Lubricar con lubricante hidrosoluble estéril el extremo proximal de la sonda o introducir lubricante en el meato urinario.
l Introducir la sonda en el meato, 5 cm aproximadamente en la mujer y 15 a 18 cm. en el hombre, hasta observar orina en la luz de la sonda.
l Insuflar el balón con solución fisiológica estéril según volumen indicado por el fabricante.
l Colocar la bolsa colectora en un nivel inferior para permitir el drenado por gravedad.
l Conectar en la cápsula lateral el equipo de infusión para el lavaje continuo, en caso de sonda con varias vías.
Registro
l Registrar fecha y hora de la cateterización.
l Características de la orina.
l Problemas observados durante el procedimiento.
l Firma y sello.
ACCESOS VENOSOS
Vías periféricas: se usan preferentemente las venas de la mano y antebrazo por la facilidad de acceso y la estabilidad que se logra.
l Se deben evitar los miembros inferiores por el riesgo de trombosis.
l En casos de reanimación o shock, se puede hacer punción en vena yugular externa, safena o femoral.
l Se pueden administrar grandes volumenes pero a una velocidad de flujo limitada.
l No se deben administrar soluciones hiperosmolares porque provocan flebitis.
l El calibre y longitud depende del fin; para transfundir sangre se utiliza calibre 18 o más gruesos.
Vías centrales: La punta del catéter debe estar situada en la vena cava superior.
l Se usan catéteres radiopacos.
l Se indica para medir presión venosa central o de la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz), para la nutrición parenteral o irritantes para el endotelio, en la hemodiálisis o marcapasos transvenoso.
l Se pueden administrar cantidades ilimitadas y sin límite de flujo.
l Se usa la vena yugular externa e interna, subclavia, o la vena basílica, cefálica o femoral con un catéter largo.
l Valoración: prevenir, detectar y tratar las infecciones, trombosis y extravasación de líquido.
Accesos arteriales
l Es necesaria para el estudio de los gases sanguíneos.
l Se precisa una jeringa para gasometría o una heparinizada y una aguja calibre 22 G.
l Se punciona la piel en un ángulo de 30° y se produce la aparición de sangre sin necesidad de aspirar.
l Se indica para obtener varias muestras de sangre arterial, para gasometría arterial y monitorización de la presión arterial de forma precisa y continua.
l El lugar ideal es la arteria radial, pero también se usa la pedia, femoral, axilar, cubital, tibial posterior, temporal y humeral.
l Complicaiones: trombosis, infección, embolla, necrosis cutánea, fístulas o aneurismas y hemorragias durante la desconexión de la arteria.
Venoclisis
Tipos de soluciones:
l Cristaloides: se usa para reemplazar los líquidos de mantenimiento y las pérdidas del tercer espacio.
l Coloides: se usan para reemplazar las pérdidas sanguíneas o restaurar el volumen intravascular.
l Nutrición parenteral: nutrietes (carbohidratos, triglicéridos y aminoácidos) que se administran en su forma levógira.
l Hemoderivados: como la infusión de sangre, se considera como una forma de transplante ya que son tejidos vivos.
Indicaciones:
l Vía de administración de fármacos y soluciones o fluídos.
l Aportes nutricionales en desnutrición.
l Apoyo en intervenciones quirúrgicas.
l Obtención de muestras sanguíneas.
Cálculo del goteo
l Los equipos pueden ser de macrogoteo o microgoteo. Una macrogota equivale a TRES microgotas. 20 macrogotas equivale a 1 cc.
Fórmulas:
l Cantidad de frascos a pasar en 24 horas por 7 = gotas a pasar por minuto para macrogoteo. Por ejemplo pasar 2 frascos en 24 horas:
2 frascos X 7 = 14 gotas x’
l Cantidad de frascos a pasar en 24 horas por 7 = gotas a pasar por minuto para macrogoteo por 3 para microgoteo. Por ejemplo pasar 2 frascos en 24 horas:
2 x 7 = 14gx’ x 3 = 42gx’ (microgoteo)
l Si tenemos que pasar 100 cc. en macro o microgoteo en media hora, la fórmula es la siguiente:
Cantidad de líquido a pasar X factor goteo = gx’
Tiempo en minutos
Factor goteo:
l 20 macrogoteo. 20 gotas = 1 cc.
l 60 microgoteo. 60 gotas = 1 cc.

100 cc. X 60 = 200 gx’ (en microgoteo)
30’ . .

100 cc. X 20 = 66 gx’ (en macrogoteo)
30’ . .
Materiales para venoclisis
l Aguja
l Catéter de teflón (con cánula para la aguja y su tapa de plástico).
l Líquido para infundir.
l Equipo de goteo (macro o micro).
l Torniquete.
l Rótulo de identificación.
l Algodón.
l Alcohol o antiséptico.
l Tela adhesiva.
l Bolsa de papel.
l Soporte.
Procedimiento para colocación de venoclisis
l La selección del tipo de catéter, el calibre y el sitio, dependerá de las necesidades del paciente, del tiempo por el que permanecerá colocado y las condiciones físicas del paciente.
l Hay diferentes tipos de catéteres: puede ser agujas metálicas tipo mariposa (Batter), catéter de teflón con guía metálica y catéteres de silicona con introductor palpable el que constituye una vía central por un abordaje periférico.
Preparación de la solución a infundir
l Lavarse las manos.
l Abrir el equipo y la solución a infundir, colocar el extremo distal del equipo en el interior del frasco de solución.
l Cerrar el paso de solución con el obturador del equipo, levantar el frasco y con la otra mano hacer presión en la cámara de cuentagotas hasta cubrir la mitad de ésta con solución.
l Abrir lentamente el regulador de goteo hasta que la solución purgue el equipo.
l Cerrar nuevamente el regulador. Colocar el equipo y solución sobre una bandeja descontaminada.
l Colocar el rótulo correspondiente.
Selección de la vena
l Llevar el equipo a la unidad del paciente.
l Cortar dos trozos de tela adhesiva para la fijación inmediata.
l Explicar el procedimiento y solicitar colaboración.
l Seleccionar la vena preferentemente en la mano no dominante del paciente.
l Colocar el torniquete y pedir que cierre y abra la mano.
l Buscar la vena de calibre adecuado (evitando el dorso de la mano y el pliegue del codo).
Venopunción
l Realizar la asepsia en la zona en forma circular desde el centro a la periferia.
l Con la mano dominante tomar el elemento para la punción y con la otra sostener firme y estirar la piel con el dedo pulgar en contra de la dirección de la punción.
l Punzar un cm por debajo y al costado del sitio exacto.
l Introducido el catéter de teflón, verificar el retorno de sangre en el receptáculo posterior del catéter.
l Presionar suavemente el extremo proximal del catéter, retirar el mandril y conectarlo al equipo de infusión.
l Regular el goteo indicado por el médico.
l Deje al paciente cómodo.
l Retire el equipo.
l Realice los cuidados del mismo
Precauciones y registro
Precauciones:
l Mantener la asepcia
l Observar la reacción inmediata del paciente
l Evitar canalizar las venas de los pliegues
l Evitar zonas lesionadas
l En caso de flebitis, dolor local o signos de reacciones pirógenas retirar la vía.
Registro:
l Fecha y hora del procedimiento
l N° de tentativas del procedimiento
l Lugar de la venopunción
l Calibre del catéter utilizado
l Observaciones de importancia
l Firma y sello

BALANCE HÍDRICO
l Es la relación que existe entre la ingestión y la excreción de agua, electrolitos y coloides en el organismo.
l El líquido corresponde al 60% del peso corporal y se distribuye en el espacio intracelular el 66%; en el espacio intravascular el 7% y en el espacio intersticial el 27%.
Electrolitos
Intravascular
Intersticial
Itracelular
Sodio Na
142 mEq/L
146 mEq/L
15 mEq/L
Potasio K
5 mEq/L
5 mEq/L
150 mEq/L
Alteraciones comunes
l Déficit en el volumen de líquidos: disminución de la concentración de líquidos en el organismo relacionado con la ingesta deficiente o aumento de las pérdidas.
l Exceso en el volumen de los líquidos: es la sobrecarga de la concentración de líquidos relacionado con un aumento en los ingresos o un déficit en la eliminación.
l Balance hídrico positivo: cuando los ingresos son superiores a los egresos.
l Balance hídrico negativo: cuando los egresos son superiores a los ingresos.

Planilla de balance hídrico
l Nombre de paciente...
l Sala...
l Cama...
l Diagnóstico médico...

Fecha
Hora
T
R
P
T/A
Ingresos
Egresos
Observa -ciones
Caract
Vol
Caract
Vol

































l Fecha y hora.
l SV: se alteran cuando hay aumento o disminución de los líquidos.
l Ingresos:
l Características: solución fisiológica, dextrosa al 5%, infusión de té, desyuno, almuerzo, vaso de agua, etc.
l Volumen: en el caso de ingresos artificiales (SF, Da5%) anotar lo que ya pasó.
l Egresos:
l Características: orina, deposición, vómito, drenaje, sudor, menstruación, etc.
l Volumen: la cantidad exacta o aproximada.
l Observaciones: Características de los egresos, características de los signos vitales por ejemplo: P: frecuencia (bradifignia, taquifignia, normofignia), ritmo (regular o irregular), intensidad (fuerte o débil), dureza, o sea cuánto tengo que apretar (duro o blando), amplitud (ancho o angosto).

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