miércoles, 8 de octubre de 2014

VALORACION DE ENFERMERIA PORDOMINIOS

  • 1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DATOS GENERALES: Nombre del paciente. .............…………………………… Fecha de Nacimiento ………................….....…………… Edad…............……....... Fecha de ingreso al servicio:..................................... Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..........) Emergencia (.............) Otro (................) Forma de llegada: Ambulatorio (............) Silla de ruedas (..............) Camilla (................) Peso.................…. Estatura. ............……… PA ……...………. FC:……................ FR:..........................……. T° …............………. Fuente de información: Paciente (............) Familiar / amigo (.............) Otro ………………………………… ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS HTA (.......) DM (.......) gastritis / ulceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros ……………. Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha................................. Alergias y otras reacciones: Fármacos (.......................................) Alimentos ( .....................................) Signos y síntomas ………………………………… Otros ………………………………………............ VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Qué sabe usted sobre su enfermedad?....................................................... ………………………………………………………………….............................. ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?................................................. .…………………………………………………………………............................ Cometarios……………………………………………………............................... ……………………………………………………………….................................... Estilos de vida/ hábitos. USO DE TABACO: U OTRO USO DE ALCOHOL: SI (....) NO (....) SI (....) NO (....) Cant. / frec.......................... Cant. / frec............................ Comentarios..................................................................................................... ......................................................................................................................... Consumo de medicamentos con o sin indicación:. ¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis ___________________ __________ __________ ___________________ __________ __________ ___________________ ___________ __________ Motivo e Incumplimiento de indicación médica................................................ .......................................................................................................................... Hábitos de higiene: Corporal.......................................................................................... - Hogar...................................................................................... - Comunidad.................................................................................... - Estilo de Alimentación.................................................................. DOMINIO 2: NUTRICION Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si (........) No (........) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir:...................................................................................... Nauseas (..............) Pirosis (..........) Vómitos (.......) Cant…….... SNG NO ( ) SI ( ) alimentación (..........) Drenaje (.........) Abdomen: Normal (.........) Distendido (..........) Doloroso (..........) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (................) Disminuido (...............) Ausentes (..............) Drenaje: Si ( ) Especifica: …………………................. No ( ) Especifica: ………………….................................................................. Comentarios adicionales ………………………………………............................ ALIMENTACIÓN DEL NIÑO: Lactancia si (......) frecuencia........................................................................... Tipo................................................................................................................... Otro tipo de alimentación................................................................................ DOMINIO 3: ELIMINACION Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....................................... Estreñimiento (.......) Diarrea (......) Incontinencia (......) Ostomia (......) Comentarios adicionales................................................................................... Hábitos vesicales: Frecuencia …………………..........… Disuria ( ................) Retención (................) Incontinencia (..........) Otros......................................... Sistemas de ayuda: Si (.............) ..No (................) Pañal (......................) Otros: ……...................…………………. Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación................................................................................. Comentarios adicionales.................................................................................. Ruidos respiratorios claros (.........)sibilancias(..........)estertores (.........) Otros.....................................comentarios.......................................................... .... ................................................................................ DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO – DESCANSO: Horas de sueño……………………………………………….............................. Problemas para dormir: Si ............No.......... toma algo para dormis si......... No....................... Padece de insomnio (..........) pesadilla (..........) Comentarios adicionales.................................................................................... Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (...........) 1= Ayuda de otros (...........) 2= Ayuda de personal, equipó ( ) 3= Dependiente Incapaz (.........) ACTIVIDADES MOVILIZACIÓN EN LA CAMA DEAMBULA IR AL BAÑO / BAÑARSE TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE 0 1 2 3 Aportes de ayuda: ninguno (.........) muletas (..........) andador (........) Sin. ruedas (.........) bastón (.........) otros ( ........ ) Movilidad de miembros: Si (......... ) No (........) Contracturas (..........) Flacidez (..........) ..parálisis (.........) Fuerza muscular conservada (..........) disminuida (..........) fatiga si................ No.............. otros motivos d déficit de autocuidado........................................... .......................................................................................................................... ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: Regular (........................) Irregular (.....................).. Pulso periférico: Pedio ( ...........) ( ...........) ( ...........) ( ...........). Poplitea: ( ...........) ( ...........) ( ...........) ( ...........). 0 = AUSENCIA +1 = DISMINUCION NOTABLE +2 = DISMINUCION MODERADA +3 = DISMINUCION LEVE +4 = PULSACION NORMAL Edema: Si (..........) No (........) Localización: ............................................. ................................................................................................................... (........) + (0 – 0.65cm.) (.........) ++ ( o.65 – 1025cm) (.........) +++ ( 1.25 - 2050cm.). Riesgo Periférico: Extremidad D: Normal (........ ) cianosis (..........) Fría (..........) Extremidad 1: Normal (........) cianosis ( .........) Fría (..........) Presencia de líneas Invasivas: Catéter periférico ( ...... ) Especificar …………………………..... Catéter Central ( ........... ) Especificar ……………………………… Comentarios adicionales: ………………………..…………….. ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración: Regular (................) Irregular (...........) Disnea (............) Otro …………… Especificar …………………………………................. Tos: No ( ..........) Si (...........) Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (...............) Otros..................................... Ayuda respiratoria Oxitometría ………………………………................ Ayuda endotraquial / VM ………………………………………................ Traqueotomía ………………………………………………….................. Oximetría del pulso ..............................................................................
  • 2. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION. NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow) Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora ( ) 5 Orientado ( ) 6 Obedece ( ) 4 Confuso ordenes ( ) 3 Palabras ( ) 5 Localiza el dolor Inapropiadas ( ) 4 Se retira ( ) 2 sonidos ( ) 3 Flexión anormal incomprensibles ( ) 2 Extensión anormal ( ) 1 No responde ( ) 1 No responde PUNTAJE TOTAL …………………………… Orientado: Tiempo (.........) Espacio (.........) persona (.............) Lagunas mentales : frecuente (.............) espaciados (...................) Alteración en el procesos de pensamiento: SI (..............) NO (............) Alteraciones sensoriales: Visuales (.........) auditivas (........) cenestésicas (.......) gustativa (.......) táctil (.......) olfatoria (..........) Otros (..............). COMUNIICACION Alteración del habla (..................) Lenguaje.....(...........)..... Barreras: Nivel de conciencia (...............) Edad (........) ) Diferencia cultural ( ..........) Medicamentos(................ ) Barrera física ( ................) Autoestima( ...................) Barrera. Psicológica (..............................) Alt. Percepción(.................) DOMINIO 6 DE AUTOPERCEPCION Concepto de sí mismo...................................................................................... Sensación de fracaso: familia (...........) trabajo (..........) otro (..............) Especifique..................................................tiempo........................................... Cuidado de su persona: Corporal............................................................................................................ Vestimenta........................................................................................................ Aceptación en la familia y comunidad: SI (.............) NO (..............) Motivo................................................................................................................ Relación frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (.....) Indiferencia (................) desesperanza (..........) rechazo (..........) Comentarios ........................................…………........................................ .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... DOMINIO 7: ROL RELACIONES Estado civil………………….profesión / ocupación…………………………………. Con quien vive: solo……..……con su familia………………..otros……………… Fuentes de apoyo: familia……………amigos…………….otros……………… Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés…………negligencia…………..desconocimiento…………………. Cansancio…………………otros…………………………………………………… Composición familiar: Divorcio…………...muerte…….………nacimiento de un nuevo ser…………. Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos…………. ……………………………………………………………………………………………… CONFLICTOS FAMILIARES: No (.............) Si (...........) ( ( ( ( ) 4 Espontánea ) 3 A la voz ) 2 Al dolor ) No responde Especifique: ........................................…………........................................... ...................................................................................................................... Problemas de alcoholismo: .......................................................................... ..................................................................................... CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva (..............) Inefectiva (..........) motivo................................................................................... Relación familiar en torno al recién nacido bueno (.........) malo (..........) Cuidado del recién nacido inadecuado................................................................. DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales NO (…....) SI (.......). Especifique …………………………................................................................. Problemas de 9identidad sexual no (........) si (.........) Problemas de actividad sexual con su pareja: no (..........) si (........) especifique …………………………................................................................................... Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..........) edad.................. Enfermedad sicológica (.......) otro (.........) comentarios.................................. Secreciones anormales: Si (......) No (....) Especifique ..……......................... ….……………………………..............….......................................................... Otras molestias………………........................................................................ Problemas de identidad sexual si…….no……………………………… Problemas en actividad sexual si…….no…………………………………. Especifique………………………………………………………………….. Motivo de la disfunción sexual…………………………………………. Comentarios………………………………………………………………… DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA LA STREES Cambio de vida familiar en los últimos años no (...........) si (...........) Especifique motivo................................................................................................. VIOLENCIA SEXUAL No (............) si (............) fecha......................................... Conducta psicológica frente al hecho...................................................................... Comentarios........................................................................................................... SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO NORMAL (...........) Problemas (..............)= signos: palidez (................) bradicardia o taquicardia(........................................) Hipertensión paroxística (..........) diaforesis (...........) manchas (............) Otros....................................................................................................................... Lesiones medulares si (............) si (...........)....................................................... Conducta del lactante normal (............)..inadecuada (.................).... Signos: irritabilidad (........) nervioso (.........)inquieto (.........) Flacidez (..........) movimientos descoordinados (........) otros................................. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religión ……………………………………………….....................……....…......... Restricciones religiosas...................................................................................... Solicita visita de capellán................................................................................... Comentarios adicionales.................................................................................... ............…………………………………………………………………. Dificultad para tomar decisiones en :.................................................................. ........................................................................................................................... DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Estado de enfermedad: controlada si (............ ..) no (..............) Herida quirúrgica ............................................................................................ Estado de piel y mucosas ................................................................................ Estado de inconciencia no (........) si (..........) tiempo ...................................... Incapacidades: invalidez (..........) ceguera (..........) demencia (.........) Fracturas de riesgo del lactante ..................posición dormir................................ Decúbito prona y lateral (........) exp. humo PRE y post natal (.....................) Niño: descuidado (......) muy abrigado (........) clima (.......) otra (...........) VIOLENCIA FAMILIAR : física (...........) psicológica (.........) intento de suicidio si (........) motivo......................................................................................................... Dentición.................................................................................................................. Vías aéreas permeables si (..........) no (..........) secreciones (..........) otros (........) Alergias al látex (...........) otros 8...........) TERMORREGULACIÓN: inefectiva (.........) motivo ............................................... .........................hipertermia ........................hipotermia.................................... DOMINIO 12 CONFORT Dolor / Molestias: Si (................ ) No (................. )CRÓNICA (...........) AGUDO (.............) Especificar: Intensidad……………………………………….................................. Tiempo y frecuencia…………………………………………............................. Nauseas: Si (............ ) No (............. ) MOTIVO........................................... Fobias: Especifique……………………………………………................................ Relación Social y familiar..................................................................................... otros (............).............................................................................................. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Diagnósticos nutricionales: normal……….desnutrición global leve…….. Moderada…………severa………….desnutrición crónica……………….. Desnutrición aguda…………….crónica reagudizada……………………… Riesgos nutricionales………………………obesidad………………………… Diagnostico de desarrollo: normal………….riesgo………retraso……….. Em: motricidad grueso……………fino………………………………………. Lenguaje……………………….coordinación----------------------social……….. Comentario…………………………………………………………………………….. Factores de riesgo: nutricional………………..ceguera………………………. Pobreza………………..lesión cerebral…………………..enfermedad mental…. ………………………………………………………………………………………….. Adulto: nutrición: masa corporal………..normal……………..desnutrido…….. Obeso…………………………………………………………………………………. Desarrollo: signos de incapacidad para mantener su desarrollo: anorexia…… ,,,,,,,,,,,,,,fatiga……………..deshidratación……………….enfermedad………….. Dificultad para razonar……………….otros………………………

1 comentario:

  1. Mi nombre es Hoover, mi hija de 18 años, Tricia, fue diagnosticada de herpes hace 3 años. Desde entonces, hemos estado yendo de un hospital a otro. Probamos todo tipo de píldoras, pero todos los esfuerzos para deshacernos del virus fueron inútiles. Las ampollas siguieron reapareciendo después de algunos meses. Mi hija estaba usando tabletas de 200 mg de aciclovir. 2 tabletas cada 6 horas y crema de fusitina 15 gramos. y H5 POT. Permanganato con agua para aplicar 2 veces al día, pero todos aún no muestran resultados. Así que estuve en Internet hace unos meses, buscando cualquier otro medio para salvar a mi único hijo. justo entonces, me encontré con un comentario sobre el tratamiento a base de hierbas dr imoloa y decidí probarlo. Me puse en contacto con él y él preparó algunas hierbas y me lo envió junto con pautas sobre cómo usar las hierbas a través del servicio de mensajería de DHL. mi hija lo usó según las indicaciones del Dr. imoloa y en menos de 14 días, mi hija recuperó su salud. Debe comunicarse con el Dr. imoloa hoy directamente en su dirección de correo electrónico para cualquier tipo de desafío de salud; enfermedad de lupus, úlcera bucal, cáncer de boca, dolor corporal, fiebre, hepatitis ABC, sífilis, diarrea, VIH / SIDA, enfermedad de Huntington, acné de espalda, insuficiencia renal crónica, enfermedad de addison, dolor crónico, enfermedad de Crohn, fibrosis quística, fibromialgia, inflamatorio Enfermedad intestinal, enfermedad fúngica de las uñas, enfermedad de Lyme, enfermedad de Celia, linfoma, depresión mayor, melanoma maligno, manía, melorostostis, enfermedad de Meniere, mucopolisacaridosis, esclerosis múltiple, distrofia muscular, artritis reumatoide, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkison, cáncer vaginal, epilepsia, Trastornos de ansiedad, enfermedad autoinmune, dolor de espalda, esguince de espalda, trastorno bipolar, tumor cerebral, maligno, bruxismo, bulimia, enfermedad del disco cervical, enfermedad cardiovascular, neoplasias, enfermedad respiratoria crónica, trastorno mental y conductual, fibrosis quística, hipertensión, diabetes, asma , Artritis inflamatoria autoinmune mediada. enfermedad renal crónica, enfermedad inflamatoria de las articulaciones, impotencia, espectro de alcohol feta, trastorno distímico, eccema, tuberculosis, síndrome de fatiga crónica, estreñimiento, enfermedad inflamatoria intestinal. y muchos más; comuníquese con él por correo electrónico: drimolaherbalmademedicine@gmail.com./ también por whatssap- + 2347081986098.

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