Introducción
El niño por el que se ha realizado el proceso de atención de enfermería,
tiene tres meses de edad., NG ingresa a la guardia con su madre siendo las 21
hs del día 23/04/2010,del htal cito de Campo de mayo ,quien refiere que el día
anterior el niño fue llevado a esta misma guardia por presentar catarro y
moco,el médico pediatra le indicó nebulizaciones con solución fisiológica cada
6 horas, comenta que ella vió que el bebe empeoró aun más en estas últimas
horas con dificultad para alimentarse y agitado y con malestar general. Es
revisado por el médico pediatra ,quien al momento de la consulta observa que el
niño se encuentra con taquipnea, con sibilancias de predominio espiratorio y
saturación de 91 % al ambiente, debido a que se le realizo una seriada de
nebulizaciones con salbutamol con resultado negativo, el médico decide su
internación con DX bronquiolitis.
La bronquiolitis es una enfermedad
respiratoria que produce una inflamación en las vías aereas
inferiores bronquiolos ), frecuente en
lactantes menores de 6 meses, de naturaleza viral o estacional, lo que vamos a
apresiar en este trabajo son las distintas etapas del proceso de atención de
enfermería, el proceder de enfermería desde el ingreso del paciente al servicio
de pediatría hasta su retiro por alta.
Los diagnósticos utilizados son de NANDA y hemos seguido la valoración
de las necesidades de Virginia Henderson y las necesidades básicas de Maslow.
Presentación
del sujeto de atención
A ) Entrevista
El niño se llama NG,
tiene dos tres de edad, pesa 5,50 kg ,en el momento de la entrevista se
encuentra llorando en los brazos de su madre,vive con sus padres mamá SM de 22
años de edad, papá RG de 26 años, viven en concubinato en el partido de San
Miguel, padre y madre ambos fumadores, madre 10 cigarrillos por día y padre
15,refieren que en algunas oportunidades se ha fumado enfrente del niño,y
desconocen lo nocivo del tabaco .Solo el papá trabaja de techista, residentes
del partido de San Miguel,viven en calle afaltada, dos ambientes.
NG nació por parto
normal, adgar 9/10, se alimenta por pecho desde que nació,grupo y factor 0+,
antecedentes familiares abuela materna HTA , y DBT abuelo paterno.
B) Valoración
física:
_ Temperatura 37,5 C
_Frecuencia
respiratoria entre 50 a 56 x .
_Frecuencia cardiaca
150 a 155
_ TA 85/55 mmhg
_ Saturación de O2 93
%
_ Sibilancias durante
la inspiración y espiración, con uso de músculos accesorios,presenta abundante
mucosidad, también irritación en la zona perineal.
C) DX Médico
_ Diagnóstico
Bronquiolitits
D)Examenes
complementarios
_ Laboratorio
hemograma, gases en sangre alterado leucocitos 12.000,
_ RX, torax frente y
perfil.presenta atrapamiento de aire.
_ Hemocultivo x
dos.
2
Investigación
bibliográfica
Bronquiolitis
La bronquiolitis es la inflamación de
las vías aéreas pequeñas, fundamentalmente en niños menores de 2 años. En la
mayoría de los casos, la bronquiolitis es precursora de asma y se caracteriza por secreción
nasal, tos y dificultad
para respirar en lactantes
con o sin fiebre, precedido por una infección respiratoria alta, tal como una coriza o una otitis
media. La causa más
frecuente es viral (coronavirus, virus sincitial respiratorio, Paramyxoviridae y otros).
En adultos, la
bronquiolitis es una lesión que se desarrolla en los pulmones de pacientes
fumadores y aunque en general tiene buen pronóstico, tiende a evolucionar hacia
la fibrosis pulmonar y ocasionar en el paciente franca
limitación funcional y muerte.
El tratamiento para
los recién nacidos con bronquiolitis incluye la administración de
oxígeno suplementario, succión nasal, toma de abundantes líquidos para prevenir
la deshidratación y otras terapias apoyo. Los niños de alto
riesgo que deben ser hospitalizados incluyen aquellos menores de tres meses de
edad y aquellos obtenidos de un parto prematuro, o que tengan una enfermedad
cardiopulmonar subyacente, inmunodeficiencia, dificultad respiratoria o insuficiente
oxigenación. El uso de corticosteroides sigue siendo controversial.
Afecta con mayor
frecuencia a lactantes y niños pequeños porque sus vías respiratorias, de
tamaño más reducido, se obstruyen con más facilidad que las de los niños
mayores y los adulto típicamente se da durante los dos primeros años de vida,
con una máxima incident entre los tres y los seis meses de edad es más
frecuente en los bebés y niños de género masculino, los que no se han
alimentado con leche materna y lo que viven en condiciones de hacinamiento.
La asistencia a
guarderías y la exposición al humo del tabaco también pueden incrementar las
probabilidades de que un bebé o niño pequeño desarrolle una bronquiolitis.
Aunque suele tratarse
de una enfermedad leve, algunos bebés corren el riesgo de enfermar de gravedad
y requerir hospitalización. Los factores que aumentan el riesgo de desarrollar
una bronquiolitis grave incluyen el nacimiento prematuro, padecer previamente
una enfermedad pulmonar o cardíaca crónica y tener un sistema inmunológico
debilitado por enfermedades o medicamentos.
3
Los niños que han
padecido bronquiolitis tienen más probabilidades de desarrollar asma más adelante, pero todavía no está claro si la
bronquiolitis provoca o desencadena el asma o si los niños que desarrollan asma
cuando son mayores simplemente eran más proclives a desarrollar bronquiolitis
durante la lactancia.
Se están realizando
estudios para aclarar la relación existente entre la bronquiolitis y el
posterior desarrollo del asma.
La bronquiolitis suele
estar provocada por una infección viral, más a menudo la infección por el virus
sincitial respiratorio (VSR). Las infecciones causadas por este virus son
responsables de más de la mitad de todos los casos de bronquiolitis y ocurren
sobre todo en invierno y a principios de la primavera. Otros virus asociados a
la bronquiolitis incluyen el rhinovirus, el virus de la gripe y el
metapneumovirus humano.
La bronquiolitis suele
ser una infección estacional IRA por VSR característica de las temporadas frías
principalmente en invierno y primavera y afecta por igual a lactantes del género masculino que el femenino,
aunque puede verse una leve tendencia a favorecer a los varones hasta una
relación de 1,25-1.7:1 con las niñas.7 8 Aunque los datos son incompletos, la
frecuencia de la bronquiolitis en países en vías de desarrollo parece ser muy
similar a los indicados en los Estados Unidos y otros países desarrollados.9 7
La bronquiolitis aguda
viral es una enfermedad común en la infancia que afecta a niños menores de 2
años en quienes representa la causa más
frecuente de consulta hospitalaria durante las épocas de invierno.6 10 Es la
infección respiratoria más frecuente en lactantes, afectando al 11 - 12%, de
los cuales 2% llega a requerir hospitalización. El pico de incidencia de la
enfermedad se encuentra en edades entre los 3 y 6 meses, con un 50% de los
casos y el período de incubación es de 7 días con epidemias que suelen durar 5
meses.11
Los niños que nacieron
prematuramente constituyen un grupo de riesgo más susceptible a la
bronquiolitis por razón de su menor grado de maduración pulmonar.
La bronquiolitis es
causada generalmente por el virus sincitial respiratorio (VSR) en el 60 - 80% de los casos. Otros microorganismos que pueden
causar esta enfermedad incluyen influenza, parainfluenza, coronavirus, virus de la parotiditis, rinovirus. La bacteria Mycoplasma pneumoniae puede ser causante del 5% de los casos de
bronquiolitis
4
Los adenovirus
suelen ser los causantes de los cuadros más graves y floridos de bronquiolitis.
Ocasionalmente se ven casos de bronquiolitis causados por enterovirus o el
virus del sarampión.Últimamente se han encontrado nuevos agentes
virales causales de la bronquiolitis como son bocavirus en el 15% y
metaneumovirus en el 5%.
La fuente de infección
suele ser un niño mayor con una infección respiratoria superior y que una
semana antes le transmite la infección al entrar en contacto con el lactante.
Se ha demostrado que la contaminación ambiental es capaz de desencadenar crisis
bronquiales obstructivas en niños con síntomas respiratorios
Microscopía electrónica del virus respiratorio sincitial, la principal causa de bronquiolitis en menores de 2 años de edad.
Siguiendo los
criterios de McConnochie se considera bronquiolitis como el primer episodio
agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, precedido por un cuadro
catarral de vías altas (rinitis, tos con/sin fiebre), que afecta a niños
menores de 2 años, aunque preferentemente se da en el primer año de vida.
La bronquiolitis es un
proceso inflamatorio infeccioso en los bronquiolos de las vías aéreas más
distantes, causa que conlleva a la producción excesiva de moco, muerte de las células epiteliales, infiltrado de células linfocitarias y neutrofílicas y edema de la capa
submucosa. Todo ello produce un estrechamiento de las vías respiratorias
pequeñas, una disminución de la ventilación en las zonas afectadas causando un
trastorno en la relación ventilación:perfusión y suministro
inadecuado de oxígeno.
En los casos más graves de bronquiolitis se produce necrosis del epitelio bronquiolar.
Las células
epiteliales liberan citocinas y quimiocinas, las cuales amplifican la respuesta de
reclutamiento de células inmunes a las vías aéreas afectadas provocando una
regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de inmunoglobulina IgE y liberación de mediadores inmunitarios
adicionales. El interferón y las interleucinas
4, IL-8 e IL-9 se
encuentran en elevadas concentraciones en las secreciones de las vías
respiratorias de pacientes con bronquiolitis.
En infecciones por el
virus sincitial respiratorio, se pueden aislar
específica contra el virus, así como
secretora contra el virus en la mucosa nasal. Los niños con elevados
niveles de pudieran tener factores genéticos y ambientales que los predisponen
a tener asma en los primeros años de vida.
5
Fisiopatología
La infección por VSR, ocurre en la espiración de secreciones
nasofaringes infectadas, la injuria de la pared bronquiel produce necrosis del
epitelio respiratorio y su descamación dentro de la luz.
La respuesta inflamatoria del huesped consiste en migraciones de las
células mononucleares y liberación de medidores químicos con producción de
edema tisular y aumento de secreción de moco, que obstruyen los bronquiolos, en
ocaciones el VSR puede causar neumonias severas con destrucción del epitelio
respiratorio.
Debido a estas anormalidades, el trabajo respiratorio esta aumentado y
el compromiso mecánico de la ventilación interfiere en el intercambio gaseoso.
Las alteracion más común es la hipoxemia secundaria a áreas
hipoventiladas con perfución relativamente normal.
Una vez que se han producido tapones de moco se produce obstrucción
total o parcial de la vía aérea con tres posibilidades.
1_ Obstrucción valvular que permite solo la entrada de aire, resultando
en atrapamiento aéreo.
2_ Obstrucción valvular que permite solo la salida de aire, resultando
en atelectasia de formación rápida.
3_ Obstrucción total que impide el flujo de aire con formación gradual
de atelectasia.
Cuadro
clínico
En un caso típico, la
bronquiolitis se presenta en un niño menor de dos años quien presenta un cuadro
agudo de obstrucción de las vias respiratorias inferiores, caracterizado por tos, silbidos
en el pecho,
crepitantes, subcrepitantes y respiración entrecortada y rápida de varios
días de evolución, habitualmente precedido de sintomatología respiratoria de
las vias altas (como un resfriado común). Otros síntomas incluyen piel azulada por
falta de oxígeno, falta de respiración o dificultad
respiratoria, fiebre, tiraje
intercostal y aleteo nasal en bebés. Los datos radiológicos pueden mostrar
atrapamiento aéreo y aplanamiento de los arcos
costales.
Los factores de riesgo
para el desarrollo de la enfermedad son: edad menor de 6 meses, falta de lactancia materna,
hacinamiento, asistencia a guarderías y convivientes fumadores.Los factores de riesgo para enfermedad severa
son: edad menor de 3 meses,antecedente de nacimiento prematuro, y presencia de enfermedades asociadas (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar o neuromuscular crónica, o inmunodeficiencias).
6
El diagnóstico se
determina fundamentalmente por el examen clínico,(La clínica es Soberana)
debiéndose cumplir los siguientes
requisitos, siguiendo los criterios de McConnochie:
1.
Edad <
1 año: algunos autores la alargan a los 18-24 meses.
2.
Primer episodio: criterio
indispensable.
3.
Cuadro
clínico: tos, rinorrea, fiebre y dificultad
respiratoria. En la
exploración destacarán la taquipnea, tiraje intercostal y la auscultación de
sibilancia espiratoria
Habitualmente no se
necesitan exámenes complementarios para realizar el diagnóstico, puede ser
necesario realizar radiografías de tórax para descartar una posible neumonía u otras
complicaciones. No todos los pacientes con bronquiolitis necesitan una
radiografía de tórax, solo aquellos niños en los que se considere que presentan
una complicación o se esté estableciendo otros diagnósticos diferenciales. Es
posible realizar la detección de antígeno de VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre
secreciones de la nasofaringe.El hemograma puede mostrar un conteo de glóbulos blancos variable con cierta neutrofilia inicial.
Después de un cuadro
agudo, puede ocurrir que las vías respiratorias continúen muy sensibles durante
varias semanas, contribuyendo a la aparición recurrente de tos y silbidos
torácicos. Existe una relación con la aparición de asma a una edad más avanzada: posibles
explicaciones son que la bronquiolitis causa asma debido a que produce una inflamación por un
período largo de tiempo, o los niños que están destinados a ser asmáticos son
más propensos a desarrollar bronquiolitis.
El diagnóstico
diferencial cuenta con otras causas de dificultad respiratoria, como una laringitis o un
cuerpo extraño incrustado en las vías respiratorias altas, adenoides
hipertróficas, intoxicación con aspirina y fibrosis quística, entre otras patologías.
7
Criterios de
hospitalización de niños con bronquiolitis
Edad: Menores de 3 meses
|
Edad gestacional: Menor de 34 semanas
|
Frecuencia respiratoria: > 70 respiraciones por minuto
|
En la mayoría de los
niños, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada y puede ser manejada en
la casa del paciente. Sin embargo, para niños con factores de riesgo considerables
o severos, incluyendo enfermedades concomitantes o preexistentes, bajo peso,
prematuridad o desnutrición, entre otros, el manejo de la infección debe ser
supervisado por un entorno médico.
El tratamiento de la
bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los años, no existen
tratamientos cuya efectividad se haya demostrado y, por lo tanto, en muchos
casos, la efectividad de la estrategia terapéutica empleada carece de
evidencias concluyentes.
La terapia es
principalmente de apoyo donde la oxigenación e hidratación constituye el pilar
fundamental. En ocasiones se precisa la administración de terapia intravenosa, especialmente en niños muy pequeños en los
que la dificultad respiratoria puede ser tan importante que dificulte la
alimentación. También puede ser necesario suministrar oxígeno para mantener los niveles de oxígeno en la
sangre, y en casos severos el niño puede necesitar ventilación mecánica. Se deben usar antipiréticos para el control de la fiebre. Diferentes
publicaciones presentan opiniones contradictorias acerca de la validez de la fisioterapia
respiratoria en pacientes con bronquiolitis.
No se ha demostrado si
la nebulización o la humidificación templada sea beneficiosa, y tampoco existen
pruebas de que la humidificación en sí misma tenga ningún efecto positivo en el
tratamiento de la bronquiolitis.
La ribavirina es
una droga antiviral que tiene cierto efecto en las infecciones por VSR, utilizado hace unos años pero que se
encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es
controvertida.11 Generalmente no está admitido el uso de antibióticos
salvo que se sospeche infección bacteriana. Las drogas brocodilatadoras pueden producir cierto efecto en algunos
niños, así como el anticolinérgico bromuro de ipratropio
La adrenalina nebulizada parece producir mejoría en estos
niños pero al terminar su período de acción puede producir un efecto de rebote,
en que aumenta el cuadro obstructivo de las vías respiratorias, por lo cual su
utilización sigue siendo controvertida. No está indicada la administración de corticoides de
forma rutinaria, para ayudar a desinflamar los bronquiolos y aliviar el proceso
obstructivo.Pueden proporcionar algún beneficio pero estudios de metaanálisis han
producido resultados inconsistentes.
8
Prevención
Hasta la fecha, no hay
una vacuna disponible para prevenir la infección por el virus sincitial
respiratorio. Sin embargo, la profilaxis en lactantes con palivizumab, un anticuerpo monoclonal para bebés que estén en alto riesgo de
desarrollar enfermedad severa a partir del VSR,1 como los recién nacidos prematuros, ofrece una
reducción del riesgo de hospitalización en un 45-55% de los casos. Por lo general
se indica una vez al mes por inyección intramuscular en una dosis de 15 mg/kg,
durante la época estacional de mayor riesgo.
Otra opción para bebés
con alto riesgo de infección por el virus sincitial respiratorio, es la
inmunoglobulina anti RSV por vía intravenosa (RSV-di [RespiGam]). La Academia
estadounidense de Pediatría (AAP) recomienda profilaxis con palivizumab o
RSV-IG en lactantes y niños de alto riesgo.
La rentabilidad de la
profilaxis de la bronquiolitis es incierta. Un estudio sugiere que la profilaxis
proporciona ahorros verdaderos, mientras que otros informes estiman costos
mucho más altos al prevenir los casos.
El uso de medidas de
control de infecciones puede reducir la transmisión nosocomial de infecciones del virus sincitial
respiratorio.
Es muy importante que los lactantes no tengan
contacto con persanas con síntomas gripales y de resfriado,además no estar
expuestos al humo del cigarrillo,ambientes con humedad,falta de higiene.
9
Complicaciones
Las complicaciones más
frecuentes son las pulmonares que incluyen atelectasia lobar y neumonía
bacteriana, apneas y falla respiratoria.
Otras más raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolíticas y cardiovascular.
Otras más raras son infecciones no pulmonares, alteraciones hidro-electrolíticas y cardiovascular.
De acuerdo al grado
de incapacidad ventilatoria podran determinarse distinto grados de severidad.
La clásica valoración
de la severidad es a través de la alteración de sueño y/o la alimentación es
práctica, pero debe ser reemplazadapor el puntaje clínico de TAL, ya que este
demuestra mayor correlación con la aparición de insuficiencia respiratoria.
La medida de
ssaturación de 02 con el oxímetro de pulso es util para monitorear la
oxigenación. Su correlación con la escla de TAL seria .
_LEVE : 95%
_MODERADO : 92/95 %.
_GRAVE :92 %
respirando al ambiente.
PUNTAJE CLÍNICO DE
GRAVEDAD EN OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL: TAL Y COL.
Frecuencia
cardíaca
|
Frecuencia
respiratoria
|
Sibilancias
|
Uso de accesorios
|
Puntos
|
- 120
|
-30
|
no
|
no
|
0
|
120-140
|
30-45
|
Fin de espiración
|
Leve intercostal
|
1
|
140-160
|
45-60
|
Insp/espir
|
Tiraje generaalizado
|
2
|
+160
|
+60
|
Sin estetoscopio
|
Tiraje + aleteo
nasal
|
3
|
10
Criterios de alta
|
||
Saturación de O2 ≥ a 93% al menos durante12
horas, idealmente con observación nocturna (en los niños < de 6 meses
considerar 24 horas sin O2 suplementario) (recomendación D).
Hidratado y con buena tolerancia oral.
Sin complicación grave en evolución.
Padres confiables e informados del
diagnóstico de su hijo.
|
||
Indicaciones de alta
|
||
Cuidados generales, preocuparse de mantener
una buena ingesta alimentaria e hidratación.
Control regular de temperatura.
Observar signos de dificultad respiratoria
(retracción costal, quejido, taquipnea, aleteo nasal).
Salbutamol 2 puff cada 4-6 hrs por 5 a 7 días
si existe historia familiar de asma o el paciente mostró una buena respuesta
durante la hospitalización.
KNT respiratoria por 1-2 semanas si existe
atelectasia de lenta resolución.
Control médico en 2 a 4 días según las
condiciones de alta y SOS si presenta síntomas de dificultad respiratoria,
fiebre o mala tolerancia oral.
Control con broncopulmonar si presentó
apneas, requirió ventilación mecánica o si presenta condición de riesgo.
|
||
11
Consejos para padres sobre la
bronquiolitis
Para el tratamiento de
la tos, los expertos recomiendan una hidratación oral abundante con líquidos tibios y mantener la
vía nasal libre mediante lavados nasales con suero fisiológico. Asimismo, es
aconsejable evitar las estufas que producen aire caliente y seco.
Otra de las medidas
que los pediatras aconsejan, una vez cumplido el tratamiento, es posponer la vuelta a la guardería del niño para evitar nuevas infecciones, ya
que parece demostrada una mayor susceptibilidad si la reincorporación es
inmediata.
Para mantener la
humedad en el ambiente, se puede usar un vaporizador con agua fresca (no muy
fría) en la habitación mientras el niño está durmiendo. Deja que el agua
caliente corra en la ducha o en la bañera para hacer que el baño se llene de vapor y siéntate ahí con tu niño
en caso de que este esté tosiendo con fuerza y teniendo dificultad para
respirar
Evita dar aspirina al niño, ya que se ha asociado con el síndrome de Reye, una enfermedad poco frecuente del cerebro y del hígado. Y no dudes en llevarlo al médico.
Evita dar aspirina al niño, ya que se ha asociado con el síndrome de Reye, una enfermedad poco frecuente del cerebro y del hígado. Y no dudes en llevarlo al médico.
El contagio
de la bronquiolitis infantil
La enfermedad se
contagia como un resfriado: a través del contacto cercano o mediante los
restos saliva o moco que quedan en suspensión en el aire al toser o
estornudar.Se puede prevenir el contagio manteniendo al niño enfermo en casa
hasta que se haya ido la tos por completo. Procura lavarte las manos después de atender al niño enfermo para evitar
que el virus se extienda a otras personas
12
Tratamiento
_ Salbutamol 2 puff
cada 3 hs
_ Ipratropio 2 puff
cada 6 hs
_Colocación de acceso
venoso periférico intermitente.
_ Dexametasona 1 mg
cada 6 hs
Hidratación :En niño ambulatorio se recomendará a su madre
que le ofresca abundante líquidos por boca.Y en el noño que requiere inernación
también,siempre y cuando requiera hidratación parenteral, se comenzará el
aporte de agua y electrolitos según las necesidades.
Alimentación:Siempre que sea posible se mantendra la
lactancia materna. La magnitud de la incapacidad ventilatoria puede hacer necesario
fraccionar la alimentación o incluso suspender el aporte oral. En algunos casos
se podra recurrir al uso de sonda nasogástrica u orogástrica.
Corregir la hipoxemia :La administración suplementaria de 02 debe
realizarse humidificado y calentadopreferentemente con máscara ,bigotera y
halo.las canulas nasales deben ser usadas con precaución con los lactantes.
Enfermería: Controlar que el frasco de humidificador siempre contenga agua ya que si
no tiene le puede provocar resequedad e irritación en la gargante y que no
reciba más 02 de lo indicado.
Broncodilatadores :Se utiliza salbutamol por vía inhalatoria, dosis0.03ml=0,15mg/kg/dosis ) en
nebulizaciones con 2-3 cc de solución fisiológica con máscara que cubra nariz y
boca, con 02 al 100 %con el flujo de 6-7 litros.
La dosis y frecuencia de administración
dependerá de la respuesta y severidad del cuadro clínico, puede intentarse
hasta tres nebulizaciones por hora, la nebulización continua es en enfermos
críticos, en estos es necesario controlar la saturación continua.
Un recurso adecuado es el uso de aerocámaras y
salbutamol en puff: 200mg es equivalente a una nebulización, en enfermos graves
puede usarse hasta 2 puff cada 10 minutos en una hora,se debe realizar un
control estricto de frecuencia cardiaca dado que el salbutamol produce
taquicardias imporantes.
13
Para el personal de
enfermería prestarle atención
especialmente sobre el aparato cardiovascular (ACV). Puede aparecer
hipertensión arterial por estímulo alfa-1 como ocurre con la adrenalina (solo
recomendada en crisis moderadas en niños por algunos autores),11 y efectos no deseados sobre el
corazón por estímulo beta-1 (isoproterenol y adrenalina) con un aumento marcado
de la frecuencia cardiaca (FC), arritmias, dolor 7precordial y otros.
Todo ello hace que sean fármacos no
recomendados en pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares. De
todas formas, en caso de ser empleados en cualquier otro tipo de paciente, se
deben vigilar de manera especial los signos vitales cardiovasculares.3,6,7
Acceso venoso
periférico :Se coloca un
acceso venoso periférico intermitente en algunos casos es necesario el uso de
corticoides EV, también puede requerir un PHP para hidratación.
Corticoides :
El principal efecto de
los corticoides proviene de su actividad antiinflamatoria, que logra por
mecanismos diversos, ya sea promoviendo la transcripción o no transcripción de
determinados genes (vía genómica), o por otros mecanismos (vía no genómica). En
general, se atribuyen los efectos antiinflamatorios a la inhibición de la
transcripción, y los efectos secundarios a la activación de la transcripción
Enfermería
Controlar el estado de conciencia del paciente ya que pueden aparecer trastornos psíquicos con el uso de los corticosteroides, estos trastornos pueden ser desde euforia, insomnio, cambios de humor, cambios de personalidad y depresión severa hasta manifestaciones psicóticas francas. Igualmente, la inestabilidad emocional existente o las tendencias psicóticas pueden agravarse con los corticosteroides.
Controlar el estado de conciencia del paciente ya que pueden aparecer trastornos psíquicos con el uso de los corticosteroides, estos trastornos pueden ser desde euforia, insomnio, cambios de humor, cambios de personalidad y depresión severa hasta manifestaciones psicóticas francas. Igualmente, la inestabilidad emocional existente o las tendencias psicóticas pueden agravarse con los corticosteroides.
Recomendaciones
de enfermería para el uso de todo medicamento
_Aplicar
los cinco correcto de enfermería
1_ Droga
correcta.
2 _ Fecha
de vencimiento.
3 _Dosis
correcta.
4_Vía de
administración correcta.
5
_Paciente correcto
14
Monitorización
Pulsioximetría
Se
recomienda determinar la saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO2) en
la
valoración inicial de los pacientes con bronquiolitis aguda.
Cuando
la clínica del niño mejora, no es necesario monitorizar de forma continua
SpO2.
Los
niños con comorbilidades de riesgo (cardiopatía congénita hemodinámicamente
significativa,
hipertensión pulmonar, enfermedad neuromuscular, neumopatía
dependiente
de oxígeno e inmunodeficiencia) necesitan una mayor monitorización
cuando se está retirando el oxígeno.
Monitorización
de CO2
✓
La
determinación no invasiva de los niveles de CO2 en los pacientes con
bronquiolitis
aguda
moderada o grave puede ser de utilidad, especialmente en los pacientes
que
reciben soporte ventilatorio.
Frecuencia
cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y escala de gravedad
Se
recomienda monitorizar la FC y la FR sobre todo en la fase aguda de la
enfermedad.
La
utilización de una escala de gravedad podría ser de utilidad para monitorizar
la
evolución clínica y la respuesta al tratamiento de los pacientes con
bronquiolitis
aguda.
Monitorización de apneas
Se
recomienda monitorizar las apneas en aquellos pacientes con bronquiolitis
menores
de 1
mes, con antecedente de prematuridad y que refieran haber presentado
un episodio de apnea.
15
Recomendaciones
Se
consideran criterios clínicos de gravedad para la evolución de la bronquiolitis:
• el
rechazo del alimento o intolerancia digestiva,
• la
presencia de letargia,
• la
historia de apnea,
• la
taquipnea para su edad,
• el aleteo nasal, el tiraje grave, la
presencia de quejido y la cianosis.
Se
consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis:
• la
edad inferior a 12 semanas,
• la
presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía hemodinámicamente
significativa, inmunodeficiencia,
enfermedad pulmonar crónica, prematuridad,
Se
consideran factores de riesgo para evolución grave de la bronquiolitis:
• la
edad inferior a 12 semanas,
• la
presencia de las siguientes comorbilidades: cardiopatía hemodinámicamente
significativa, inmunodeficiencia,
enfermedad pulmonar crónica, prematuridad,
• tener
bajo peso al nacimiento (, 2.500 g),
• tener
una madre joven,
• la menor edad al inicio de la
estación VRS.
• tener bajo peso al nacimiento (, 2.500 g),
• tener
una madre joven,
• la
menor edad al inicio de la estación VRS.
La
evidencia es insuficiente para concluir si son factores de riesgo de gravedad:
• algún
agente etiológico en concreto,
• algún
tipo de VRS en concreto (A o B),
• una
carga viral de VRS en nasofaringe alta,
•
algunos polimorfismos genéticos.
CC La
atopia no ha demostrado ser factor de riesgo de gravedad.
Se
recomienda la desobstrucción de la vía aérea alta antes de valorar la gravedad
del
paciente.
Se
recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de las tomas, antes de
cada
tratamiento
inhalado y cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria
alta
(ruidos de secreciones y aumento del distrés).
✓ Se pueden usar gotas de suero fisiológico antes de la
aspiración de secreciones.
✓
Se
recomienda aspirar las secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad
del
paciente.
✓
No se ha
demostrado la utilidad de la humidificación en los pacientes con bronquiolitis
aguda,
por lo que no se recomienda su uso.
✓
Se
recomienda aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna)
en los pacientes con bronquiolitis
aguda.
Se debe
valorar el estado de hidratación y la capacidad para tomar líquidos de los
pacientes
con bronquiolitis aguda.
Se
recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la
ingesta.
La
alimentación por sonda nasogástrica puede ser una opción en los niños en riesgo
de
deshidratación o con dificultad respiratoria progresiva.
En los
niños más graves, especialmente en los que la progresión de la enfermedad
haga
pensar que pueden requerir intubación endotraqueal, se recomienda canalizar
una vía e hidratar por vía endovenosa.
FARMACOLOGIA
_SALBUTAMOL
Proporciona
broncodilatación de corta duracióon en obstrucción reversible del músculo liso
bronquial de las vías respiratorias , disminuye la resistencia e inhibiendo la
liberación de madiadores espasmógenos e inflamatorios.
Composición: Cada
inhalación contiene: Salbutamol 100 mcg. 
Acción
Terapéutica: Broncodilatador. Antiasmático. Mecanismo
de acción: Los beta adrenérgicos (llamados también beta 2 agonistas)
estimulan la adenilciclasa, enzima que cataliza la formación de AMPc, a partir
del ATP. El AMPc media las respuestas celulares provocando una adecuada
broncodilatación y evitando el broncoespasmo. 8 Indicaciones:
Aliviosintomático del broncoespasmo, en pacientes con enfermedades obstructivas reversibles de las vías respiratorias.
Asma bronquial; bronquitis crónica; enfisema pulmonar. Posología: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 ó
2 inhalaciones (100 - 200 mcg) cada 4 - 6 horas. Niños menores: 3 inhalaciones al día. Crisis asmática en adultos: 1-2 inhalaciones al inicio de los
síntomas. Repetir después de 15-30 minutos. Efectos
Colaterales: Angioedema,temblor, cefalea,taquicardia,palpitaciones,nauseas,
urticaria, hipotensión, shock, calambres musculares transitorios. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la droga; amenaza de aborto; embarazo. Presentaciones: Envase aerosol
conteniendo 200 inhalaciones
Acción
Terapéutica: Broncodilatador. Antiasmático. Mecanismo
de acción: Los beta adrenérgicos (llamados también beta 2 agonistas)
estimulan la adenilciclasa, enzima que cataliza la formación de AMPc, a partir
del ATP. El AMPc media las respuestas celulares provocando una adecuada
broncodilatación y evitando el broncoespasmo. 8 Indicaciones:
Aliviosintomático del broncoespasmo, en pacientes con enfermedades obstructivas reversibles de las vías respiratorias.
Asma bronquial; bronquitis crónica; enfisema pulmonar. Posología: Adultos y niños mayores de 12 años: 1 ó
2 inhalaciones (100 - 200 mcg) cada 4 - 6 horas. Niños menores: 3 inhalaciones al día. Crisis asmática en adultos: 1-2 inhalaciones al inicio de los
síntomas. Repetir después de 15-30 minutos. Efectos
Colaterales: Angioedema,temblor, cefalea,taquicardia,palpitaciones,nauseas,
urticaria, hipotensión, shock, calambres musculares transitorios. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad a la droga; amenaza de aborto; embarazo. Presentaciones: Envase aerosol
conteniendo 200 inhalaciones
_IPRATROPIO
Antagoniza la acción de acelticolina en el músculo liso bronquial en los
pulmones causando broncodilatación.
Recomendaciones : broncoespasmo, rinorrea.
Presentación :Atrovent: solución paara nebulizar 25 mg/100ml.
Aerosol ; 0,02 mg/0,05 de solución.Combivent, aerosol.
Prosologia y dosificacion :2 inhalaciones
36 mcg )cuatro veces al día como máximo 12 inhalaciones / 24 hs.
Reacciones adversas :tos, faringitis, irritación en la garganta,
sequedad de la boca, cefalea, nauseas.
18
_DEXAMETASONA :
Mecanismo
de acción
Corticoide
fluorado de larga duración de acción, elevada potencia antiinflamatoria e
inmunosupresora y baja actividad mineralocorticoide.
Indicaciones
terapéuticas
Enf.
endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada con cáncer e
hiperplasia adrenal congénita. Insuf. adrenocortical 1 aria o 2 aria
en combinación con un mineralocorticoide. Estados alérgicos severos o
incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en asma bronquial,
dermatitis de contacto o atópica, rinitis alérgica estacional o perenne,
reacciones de hipersensibilidad a fármacos. Procesos inflamatorios y alérgicos
graves, tanto agudos como crónicos, que afecten a ojos.
Tto. sistémico en periodos críticos de colitis ulcerosa y enteritis
regional. Enf. dermatológicas, respiratorias y hematológicas. Síndrome
nefrótico de tipo idiopático (sin uremia) o el causado por el lupus
eritematoso. Edema cerebral asociado con tumor cerebral, primario o
metastático, craneotomía o lesión craneal, accidentes vasculares encefálicos
(ictus). Tto. coadyuvante a corto plazo en episodios agudos o exacerbaciones de
enf. reumáticas: artritis
osteoartritis
postraumática, espondilitis, epicondilitis, tenosinovitis, bursitis, etc. Lupus
eritematoso
sistémico y carditis reumática aguda. Tto. paliativo de leucemias y linfomas en
ads. y leucemias agudas en niños. Profilaxis y tto. de náuseas y vómitos
inducidos por citostáticos. Lesiones inflamatorias, infiltradas, hipertróficas
y localizadas del liquen plano, placas psoriásicas, granuloma anular y liquen
simple crónico. Queloides. Lupus eritematoso discoide. Necrobiosis lipoídica
diabeticorum. Alopecia areata.
Posología
Dosis individualizada
en base a la enf. y respuesta del paciente.
- IM, IV. Ads.: dosis inicial: 0,5-9 mg/día dependiendo de la enf. Niños: dosis diaria recomendada 0,08-0,3 mg/kg. Edema cerebral: 8 mg IV, continuar con 4 mg/6 h IM hasta remisión, normalmente a 12-24 h, reducir dosis después de 2-4 días y retirada gradual en 5-7 días. O bien, inicial: 40-100 mg IV, dosis posterior 4-8 mg/2-4-6 h o 16 mg/6 h IM dependiendo de la gravedad del cuadro clínico; máx. 8 días. Tto. paliativo de
- IM, IV. Ads.: dosis inicial: 0,5-9 mg/día dependiendo de la enf. Niños: dosis diaria recomendada 0,08-0,3 mg/kg. Edema cerebral: 8 mg IV, continuar con 4 mg/6 h IM hasta remisión, normalmente a 12-24 h, reducir dosis después de 2-4 días y retirada gradual en 5-7 días. O bien, inicial: 40-100 mg IV, dosis posterior 4-8 mg/2-4-6 h o 16 mg/6 h IM dependiendo de la gravedad del cuadro clínico; máx. 8 días. Tto. paliativo de
19
Contraindicaciones
Hipersensibilidad;
infección fúngica sistémica, tuberculosis diseminada, latente o con reactividad
tuberculínica; infestación parasitaria digestiva, herpes, sarampión y varicela.
Vacunas con virus vivos. Enf. cardiaca congestiva, miastemia grave, úlcera
péptica o esofagitis, diabetes, herpes simple ocular, antecedente de enf.
mental, edema linfático tras vacunación con BCG, glaucoma, parálisis infantil
espinal (excepto los casos de participación cerebral). Además oral: hepatitis
con antígeno HBsAG +, poliomielitis, osteoporosis severa, HTA o diabetes
mellitus de difícil control, colitis ulcerosa severa, diverculitis,
enteroanastomosis.
Interacciones
Efecto disminuido por: fenitoína, fenobarbital, adrenalina, rifampicina,
efedrina, carbamazepina, aminoglutemida, primidona.
Efecto aumentado con: estrógenos, ketoconazol, itraconazol.
Reduce efecto de: antidiabéticos, albendazol, isoniazida, somatropina, anticoagulantes cumarínicos.
Potencia la hipocaliemia de: diuréticos y glucósidos cardiacos.
Aumenta riesgo de hemorragia digestiva con: AINE/antirreumáticos, salicilatos e indometaci
Efecto aumentado con: estrógenos, ketoconazol, itraconazol.
Reduce efecto de: antidiabéticos, albendazol, isoniazida, somatropina, anticoagulantes cumarínicos.
Potencia la hipocaliemia de: diuréticos y glucósidos cardiacos.
Aumenta riesgo de hemorragia digestiva con: AINE/antirreumáticos, salicilatos e indometaci
20
Organización de datos valoración de las necesidades segúnVirginia
Henderson, adaptado al paciente.
1
|
Respirar con normalidad
|
Dificultad para respirar, uso de musculatura accesoria
|
2
|
Comer y beber adecuadamente
|
Dificultad para la ingesta
|
3
|
Eliminar los desechos del organismo
|
Con varias deposiciones semilíquidas, viscosas.
|
4
|
Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
|
Decaimiento,reposo.dmovimientos adecuado a su edad.
|
5
|
Descansar y dormir
|
Alteración del sueño,irritabilidad
|
6
|
Selecionar vestimenta adecuada
|
Dependiente de su madre, ropa comoda para su edad.
|
7
|
Mantener la T° corporal
|
Leve aumento de la temperatura corporal
|
8
|
Mantener la higiene corporal
|
Dependiente de la madre para asearse, piel hidratada, dermatitis.
|
9
|
Evitar los peligros del entorno
|
Duerme en cuna con baranda y usa juguetes con tamaño y seguros acorde
a la edad.
|
10
|
Comunicarse con otros expresar emociones, necesidades,miedos u
opiniones.
|
Llanto del niño y madre expresa temor y preocupación.
|
11
|
Hacer culto a Dios
acorde a la religión
|
Va a ser bautizado
el mes que viene.
|
12
|
Trabajar en forma
que permita sentirse realizado.
|
Sin alteraciones
significativas
|
13
|
Participar de todas
las formas posibles de recreación y ocio.
|
Le llaman la
atención algunos juguetes musicales.
|
14
|
Estudiar, descubrir
o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de salud.
|
La familia muestra
dudas,sobre la enfermedad por no tener suficiente información.
|
21
Necesidades básicas
de Maslow adaptado al paciente
NECESIDADES FISIOLÓGICAS : Son las primeras necesidades que aparecen en el
ser humano. Su satisfación es fundamental para la supervivencia del individuo.
_Necesidad de
movimiento : Desarrollo
psicomotriz adecuado a su edad.
_Necesidad de aire
puro :Alterada ya que el
ambiente donde vive el niño esta contaminada con humo de cigarrillos,presenta
taquipnea y uso de músculos accesorios.
_Necesidad de
alimentación :Alterada ya que
en estas últimas horas no puede coordinar succión debido al cuadro respiratorio
y mucosidad.
_ Necesidad de
evacuación :Alterada
eliminación de heces en varias oportunidades deposiciones semilíquidas y
viscosas ,orina,sin alteración.
_ Necesidad de
temperatura adecuada :Alterada
con 38 °c de temperatura, la madre refiere que la casa tiene calefacción ,en
cuanto a la ropa adecuada para la época del año.
_ Necesidad de
descanso :Irritable durante
todo el día, no logra dormir debido a la tos, y secreciones abundantes.
_Necesidad de
higiene :Dependiente de su madre para la higiene, se observa al niño
aseado,aunque presenta un eritema en la zona perineal.
NECESIDAD DE
SEGURIDAD
Calendario de vacunación al día, hace unos
diez días recibió las vacunas correspondiente a la edad,el bebe duerme en una
cuna con barandillas segura, en la habitación de sus padres
NECESIDAD DE
PERTENENCIA Y AMOR
Recibe el cariño de
sus padres, el bebe es dependiente de su madre.
NECESIDAD DE ESTIMA
No presenta esta
necesidad, ya que esta cubierta.
NECESIDAD DE
AUTORREALIZACIÓN
Sin alteraciones
significativas
22
Acciones o Intervenciones de enfermería
Manejo de vías aéreas:
● Administrar el tratamiento con el aerosol si esta indicado
● Administrar aire en oxigeno humidificado si procede.
● Colocar al paciente en una posicion que alivie la disnea
● Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacion, si procede.
● Ensenar a utilizar lo inhaladores prescritos si fuera el caso.
Aspiración de las vías aéreas
● Determinar la necesidad de la aspiracion oral o traqueal
●Aspirar la nasofaringe con una jeringa o dispositivo de aspiracion si
procede
●Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracion si
procede
●Detener las succion y suministrar oxigeno suplementario si el paciente
experimenta
bradicardia o desaturacion.
● Anotar el tiempo y cantidad de secreciones del paciente
● Enviar las secreciones para teste de cultivo y de sensibilidad si
procede.
Monitorización respiratoria
● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las
respiraciones
● Controlar el esquema de la respiracion, bradip o taquipnea,
hiperventilacion, etc
● Anotar la aparicion y caracteristicas de la tos.
● Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
Oxigenoterapia
● Administrar oxigeno complementario segun ordenes.
● Vigilar el flujo de litro de oxigeno.
●Comprobar la posicion del dispositivo del aporte de oxigeno.
●Comprobar la eficacia de oxigenoterapia (pulsioximetro, gasometria,…)
●Observar si se producen roturas de piel por la friccion del dispositivo
de oxigeno
●Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente
●Asegurar la recolocacion de la mascarilla o canula de oxigeno cada vez
que se extrae
el dispositivo
Mejorar la tos
● Fomentar la hidratacion a traves de la administracion de liquidos por
via sistemica.
Precauciones para evitar la aspiración
● Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de gases y capacidad
deglutiva.
●Colocacion vertical 90o o lo mas incorporado posible.
●Mantener el equipo de aspiracion disponible
●Alimentacion en pequenas cantidades
23
Alimentación enteral por sonda
● Insertar SNG segun protocolo del centro
●Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar tubo de alimentacion
con esparadrapo.
● Observar la colocacion correcta inspeccionando cavidad bucal, residuo
gastrico, etc.
● Elevar el cabecero de la cama 30-45o durante la alimentacion
● Observar si hay sensacion de plenitud, nauseas y vomitos.
● Controlar ingesta/ excrecion de liquidos.
Manejo de la nutrición
● Preguntar si tiene alergia a algun alimento
● Comprobar ingesta registrada para el contenido nutricional calorico
Manejo de líquidos
● Pesar a diario y controlar la evolucion.
● Contar o pesar panales si procede.
● Vigilar el estado de hidratacion (membranas mucosas humedas, pulso
adecuado y presion
sanguinea ortostatica) segun sea el caso.
● Administrar terapia IV, segun prescripcion.
● Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacion
Manejo de la diarrea
● Observar si hay signos y sintomas de diarrea.
● Ordenar al paciente/ familia que notifique cada episodio de diarrea
que se produzca
● Observar piel perianal para ver si hay irritacion o ulceracion.
● Vigilar la preparacion segura de las comidas.
Manejo de la energía
● Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
● Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las
mismas si procede
● Limitar estimulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la
relajacion
● Ayudar la paciente en actividades fisicas normales, si resulta
necesario.
Fomentar el sueño
● Ajustar el ambiente ( luz, ruido, Ta, colchon y cama) para favorecer
el sueno
● Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del pacient
(Objetos, chupete, cuento)
● Disponer/llevar a cabo medidas agradables, masajes, colocacion y
contacto afectuoso.
24
Tratamiento de la fiebre
●Tomar temperatura lo mas frecuentemente que sea posible
● Observar color de la piel y temperatura
● Administrar medicacion antipiretica si procede
Vigilancia de la piel
● Observar enrojecimiento y perdida de la integridad de la piel.
● Observar si hay excesiva sequecad o humedad en la piel.
Prevención de caídas
● Utilizar barandillas laterales de longitud y de altura para evitar
caidas si es necesario.
● Educar a los miembros de la familia de factores de riesgo que
contribuyen a las caidas.
Enseñanza: proceso de enfermedad
● Ensenar al paciente/familia medidas para controlar/minimizar sintomas,
si procede.
● Reforzar la
informacion sumunistrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si
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