VALORACION DE ENFERMERIA PORDOMINIOS

• 1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DATOS GENERALES: Nombre del paciente. .............…………………………… Fecha de Nacimiento ………................….....…………… Edad…............……....... Fecha de ingreso al servicio:..................................... Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..........) Emergencia (.............) Otro (................) Forma de llegada: Ambulatorio (............) Silla de ruedas (..............) Camilla (................) Peso.................…. Estatura. ............……… PA ……...………. FC:……................ FR:..........................……. T° …............………. Fuente de información: Paciente (............) Familiar / amigo (.............) Otro ………………………………… ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS HTA (.......) DM (.......) gastritis / ulceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros ……………. Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha................................. Alergias y otras reacciones: Fármacos (.......................................) Alimentos ( .....................................) Signos y síntomas ………………………………… Otros ………………………………………............ VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Qué sabe usted sobre su enfermedad?....................................................... ………………………………………………………………….............................. ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?................................................. .…………………………………………………………………............................ Cometarios……………………………………………………............................... ……………………………………………………………….................................... Estilos de vida/ hábitos. USO DE TABACO: U OTRO USO DE ALCOHOL: SI (....) NO (....) SI (....) NO (....) Cant. / frec.......................... Cant. / frec............................ Comentarios..................................................................................................... ......................................................................................................................... Consumo de medicamentos con o sin indicación:. ¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec. Ultima dosis ___________________ __________ __________ ___________________ __________ __________ ___________________ ___________ __________ Motivo e Incumplimiento de indicación médica................................................ .......................................................................................................................... Hábitos de higiene: Corporal.......................................................................................... - Hogar...................................................................................... - Comunidad.................................................................................... - Estilo de Alimentación.................................................................. DOMINIO 2: NUTRICION Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si (........) No (........) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir:...................................................................................... Nauseas (..............) Pirosis (..........) Vómitos (.......) Cant…….... SNG NO ( ) SI ( ) alimentación (..........) Drenaje (.........) Abdomen: Normal (.........) Distendido (..........) Doloroso (..........) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (................) Disminuido (...............) Ausentes (..............) Drenaje: Si ( ) Especifica: …………………................. No ( ) Especifica: ………………….................................................................. Comentarios adicionales ………………………………………............................ ALIMENTACIÓN DEL NIÑO: Lactancia si (......) frecuencia........................................................................... Tipo................................................................................................................... Otro tipo de alimentación................................................................................ DOMINIO 3: ELIMINACION Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....................................... Estreñimiento (.......) Diarrea (......) Incontinencia (......) Ostomia (......) Comentarios adicionales................................................................................... Hábitos vesicales: Frecuencia …………………..........… Disuria ( ................) Retención (................) Incontinencia (..........) Otros......................................... Sistemas de ayuda: Si (.............) ..No (................) Pañal (......................) Otros: ……...................…………………. Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación................................................................................. Comentarios adicionales.................................................................................. Ruidos respiratorios claros (.........)sibilancias(..........)estertores (.........) Otros.....................................comentarios.......................................................... .... ................................................................................ DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO – DESCANSO: Horas de sueño……………………………………………….............................. Problemas para dormir: Si ............No.......... toma algo para dormis si......... No....................... Padece de insomnio (..........) pesadilla (..........) Comentarios adicionales.................................................................................... Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (...........) 1= Ayuda de otros (...........) 2= Ayuda de personal, equipó ( ) 3= Dependiente Incapaz (.........) ACTIVIDADES MOVILIZACIÓN EN LA CAMA DEAMBULA IR AL BAÑO / BAÑARSE TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE 0 1 2 3 Aportes de ayuda: ninguno (.........) muletas (..........) andador (........) Sin. ruedas (.........) bastón (.........) otros ( ........ ) Movilidad de miembros: Si (......... ) No (........) Contracturas (..........) Flacidez (..........) ..parálisis (.........) Fuerza muscular conservada (..........) disminuida (..........) fatiga si................ No.............. otros motivos d déficit de autocuidado........................................... .......................................................................................................................... ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: Regular (........................) Irregular (.....................).. Pulso periférico: Pedio ( ...........) ( ...........) ( ...........) ( ...........). Poplitea: ( ...........) ( ...........) ( ...........) ( ...........). 0 = AUSENCIA +1 = DISMINUCION NOTABLE +2 = DISMINUCION MODERADA +3 = DISMINUCION LEVE +4 = PULSACION NORMAL Edema: Si (..........) No (........) Localización: ............................................. ................................................................................................................... (........) + (0 – 0.65cm.) (.........) ++ ( o.65 – 1025cm) (.........) +++ ( 1.25 - 2050cm.). Riesgo Periférico: Extremidad D: Normal (........ ) cianosis (..........) Fría (..........) Extremidad 1: Normal (........) cianosis ( .........) Fría (..........) Presencia de líneas Invasivas: Catéter periférico ( ...... ) Especificar …………………………..... Catéter Central ( ........... ) Especificar ……………………………… Comentarios adicionales: ………………………..…………….. ACTIVIDAD RESPIRATORIA Respiración: Regular (................) Irregular (...........) Disnea (............) Otro …………… Especificar …………………………………................. Tos: No ( ..........) Si (...........) Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (...............) Otros..................................... Ayuda respiratoria Oxitometría ………………………………................ Ayuda endotraquial / VM ………………………………………................ Traqueotomía ………………………………………………….................. Oximetría del pulso ..............................................................................
• 2. DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION. NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow) Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora ( ) 5 Orientado ( ) 6 Obedece ( ) 4 Confuso ordenes ( ) 3 Palabras ( ) 5 Localiza el dolor Inapropiadas ( ) 4 Se retira ( ) 2 sonidos ( ) 3 Flexión anormal incomprensibles ( ) 2 Extensión anormal ( ) 1 No responde ( ) 1 No responde PUNTAJE TOTAL …………………………… Orientado: Tiempo (.........) Espacio (.........) persona (.............) Lagunas mentales : frecuente (.............) espaciados (...................) Alteración en el procesos de pensamiento: SI (..............) NO (............) Alteraciones sensoriales: Visuales (.........) auditivas (........) cenestésicas (.......) gustativa (.......) táctil (.......) olfatoria (..........) Otros (..............). COMUNIICACION Alteración del habla (..................) Lenguaje.....(...........)..... Barreras: Nivel de conciencia (...............) Edad (........) ) Diferencia cultural ( ..........) Medicamentos(................ ) Barrera física ( ................) Autoestima( ...................) Barrera. Psicológica (..............................) Alt. Percepción(.................) DOMINIO 6 DE AUTOPERCEPCION Concepto de sí mismo...................................................................................... Sensación de fracaso: familia (...........) trabajo (..........) otro (..............) Especifique..................................................tiempo........................................... Cuidado de su persona: Corporal............................................................................................................ Vestimenta........................................................................................................ Aceptación en la familia y comunidad: SI (.............) NO (..............) Motivo................................................................................................................ Relación frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad (.....) Indiferencia (................) desesperanza (..........) rechazo (..........) Comentarios ........................................…………........................................ .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... DOMINIO 7: ROL RELACIONES Estado civil………………….profesión / ocupación…………………………………. Con quien vive: solo……..……con su familia………………..otros……………… Fuentes de apoyo: familia……………amigos…………….otros……………… Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés…………negligencia…………..desconocimiento…………………. Cansancio…………………otros…………………………………………………… Composición familiar: Divorcio…………...muerte…….………nacimiento de un nuevo ser…………. Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos…………. ……………………………………………………………………………………………… CONFLICTOS FAMILIARES: No (.............) Si (...........) ( ( ( ( ) 4 Espontánea ) 3 A la voz ) 2 Al dolor ) No responde Especifique: ........................................…………........................................... ...................................................................................................................... Problemas de alcoholismo: .......................................................................... ..................................................................................... CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva (..............) Inefectiva (..........) motivo................................................................................... Relación familiar en torno al recién nacido bueno (.........) malo (..........) Cuidado del recién nacido inadecuado................................................................. DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales NO (…....) SI (.......). Especifique …………………………................................................................. Problemas de 9identidad sexual no (........) si (.........) Problemas de actividad sexual con su pareja: no (..........) si (........) especifique …………………………................................................................................... Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..........) edad.................. Enfermedad sicológica (.......) otro (.........) comentarios.................................. Secreciones anormales: Si (......) No (....) Especifique ..……......................... ….……………………………..............….......................................................... Otras molestias………………........................................................................ Problemas de identidad sexual si…….no……………………………… Problemas en actividad sexual si…….no…………………………………. Especifique………………………………………………………………….. Motivo de la disfunción sexual…………………………………………. Comentarios………………………………………………………………… DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA LA STREES Cambio de vida familiar en los últimos años no (...........) si (...........) Especifique motivo................................................................................................. VIOLENCIA SEXUAL No (............) si (............) fecha......................................... Conducta psicológica frente al hecho...................................................................... Comentarios........................................................................................................... SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO NORMAL (...........) Problemas (..............)= signos: palidez (................) bradicardia o taquicardia(........................................) Hipertensión paroxística (..........) diaforesis (...........) manchas (............) Otros....................................................................................................................... Lesiones medulares si (............) si (...........)....................................................... Conducta del lactante normal (............)..inadecuada (.................).... Signos: irritabilidad (........) nervioso (.........)inquieto (.........) Flacidez (..........) movimientos descoordinados (........) otros................................. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Religión ……………………………………………….....................……....…......... Restricciones religiosas...................................................................................... Solicita visita de capellán................................................................................... Comentarios adicionales.................................................................................... ............…………………………………………………………………. Dificultad para tomar decisiones en :.................................................................. ........................................................................................................................... DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN Estado de enfermedad: controlada si (............ ..) no (..............) Herida quirúrgica ............................................................................................ Estado de piel y mucosas ................................................................................ Estado de inconciencia no (........) si (..........) tiempo ...................................... Incapacidades: invalidez (..........) ceguera (..........) demencia (.........) Fracturas de riesgo del lactante ..................posición dormir................................ Decúbito prona y lateral (........) exp. humo PRE y post natal (.....................) Niño: descuidado (......) muy abrigado (........) clima (.......) otra (...........) VIOLENCIA FAMILIAR : física (...........) psicológica (.........) intento de suicidio si (........) motivo......................................................................................................... Dentición.................................................................................................................. Vías aéreas permeables si (..........) no (..........) secreciones (..........) otros (........) Alergias al látex (...........) otros 8...........) TERMORREGULACIÓN: inefectiva (.........) motivo ............................................... .........................hipertermia ........................hipotermia.................................... DOMINIO 12 CONFORT Dolor / Molestias: Si (................ ) No (................. )CRÓNICA (...........) AGUDO (.............) Especificar: Intensidad……………………………………….................................. Tiempo y frecuencia…………………………………………............................. Nauseas: Si (............ ) No (............. ) MOTIVO........................................... Fobias: Especifique……………………………………………................................ Relación Social y familiar..................................................................................... otros (............).............................................................................................. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Diagnósticos nutricionales: normal……….desnutrición global leve…….. Moderada…………severa………….desnutrición crónica……………….. Desnutrición aguda…………….crónica reagudizada……………………… Riesgos nutricionales………………………obesidad………………………… Diagnostico de desarrollo: normal………….riesgo………retraso……….. Em: motricidad grueso……………fino………………………………………. Lenguaje……………………….coordinación----------------------social……….. Comentario…………………………………………………………………………….. Factores de riesgo: nutricional………………..ceguera………………………. Pobreza………………..lesión cerebral…………………..enfermedad mental…. ………………………………………………………………………………………….. Adulto: nutrición: masa corporal………..normal……………..desnutrido…….. Obeso…………………………………………………………………………………. Desarrollo: signos de incapacidad para mantener su desarrollo: anorexia…… ,,,,,,,,,,,,,,fatiga……………..deshidratación……………….enfermedad………….. Dificultad para razonar……………….otros………………………